Das Gelenk wird nach Einsetzen der Probeprothesen mittels Bildwandler auf die achsgerechte Stellung in allen 3 Ebenen kontrolliert. Klinisch wird die mediale und laterale Bandführung überprüft. Liegt eine Instabilität vor, muss diese operativ (z.B. Weichteilrelease, Osteotomie der Malleolen) korrigiert werden [9, 10]. Die Beweglichkeit sollte eine ausreichende Extension ermöglichen. Ist dies nicht der Fall, müssen ggf. weitere Schritte wie ein erweitertes dorsales Release oder eine Inzision des M. gastrocnemius nach Strayer durchgeführt werden. Das Öffnen der Blutleere spätestens zu diesem Zeitpunkt reduziert deutlich das Risiko hinsichtlich Nachblutung, Schwellung und schmerzhafter Bewegungseinschränkung.

Es erfolgt nun das Einschlagen der zementfreien Prothesenanteile talar und tibial. Die definitive Höhe des PE-Inlays wird mit Probeinlays festgelegt; hierbei ist auf eine ausgeglichene Bandspannung medial und lateral zu achten sowie auf die anatomische Gelenkweite im fibulo-talaren Gelenk. Es kann nun abschließend das Inlay mit der zuvor bestimmten Höhe implantiert werden (Abb. 8a–c).

Unter Bildwandlerkontrolle erfolgt dann abschließend eine Kontrolle der Stabilität und Mobilität. Sollte eine laterale Instabilität bestehen mit Aufklappbarkeit des Gelenks und Instabilität des Inlays, muss diese korrigiert werden [14]. Die Dorsalextension sollte zwischen 20 und 30° betragen, um auch im weiteren Heilungsverlauf eine ausreichende Beweglichkeit gewährleisten zu können.

Ein besonderes Augenmerk ist beim schichtweisen Wundverschluss auf die stabile Rekonstruktion des Retinakulums zu legen. Idealerweise wurden die Sehnenscheiden des M. extensor hallucis longus und des M. tibilais anterior nicht eröffnet, um das Risiko der narbigen Adhäsion der Sehnen zu minimieren. Die stabile Führung der Sehnen reduziert den Druck auf die abschließende subkutane und intrakutane Naht und beugt somit auch einer Wundheilungsstörung vor.

Abschließend erfolgt der sterile Wundverband, Kompressionsverband des gesamten Unterschenkels und Anlegen des Walkers oder einer Schiene in plantigrader Position des Fußes.

Postoperative Behandlung

Zur postoperativen Analgesie hat sich eine distale kathetergestützte Regionalanästhesie (N. ischiadicus) bewährt. In den ersten postoperativen Tagen kann dieser bedarfsweise, insbesondere zur Nacht, zur Schmerztherapie genutzt werden. Der erste Verbandswechsel erfolgt in der Regel am 2. postoperativen Tag mit Entfernen der Drainage und anschließender Mobilisation des Patienten mit angelegtem Unterschenkel-Walker an Unterarmgehstützen. Bei der Wahl des Walkers sollte darauf geachtet werden, dass kein Druck auf die Wunde ausgeübt wird und eine forcierte Mobilisation mit dorsaler Extension ermöglicht wird.

Die Belastung des operierten Fußes wird insbesondere durch die additiven Maßnahmen bestimmt. Von Seiten der Prothese ist eine zügige Aufbelastung mit 50 % Körpergewicht für die ersten beiden Wochen in der Regel möglich. Bei zusätzlichen knöchernen Korrekturen wird die Nachbehandlung durch die fortschreitende Knochenheilung bestimmt. Die Extension kann im Walker nach 2 Wochen freigegeben werden, sofern die Wunde bis zur Fadenzug komplett verheilt ist.

Auch physiotherapeutisch kann ab dem 2. postoperativen Tag mit passiven Extensionsübungen begonnen werden. Eine aktive Extension sollte vermieden werden, um keinen erhöhten Druck durch die angespannten Sehen auf die Naht hervor zu rufen. Auch kann bereits ab dem 2. Tag mit leichten Kniebeugen begonnen werden, um die intraoperativ erreichte Extension im OSG zu bewahren. Begleitend sind Lymphdrainage, Kryo- und Stromtherapie weitere Optionen in der Nachbehandlung.

Aufgrund der noch geringen Verbreitung der OSG-TEP-Operationen und der damit oft fehlenden Erfahrung ist eine engmaschigere Kontrolle durch den Operateur empfehlenswert. Insbesondere im 1. Jahr hat sich eine Kontrolle nach 3, 6 und 12 Monaten nach Operation bewährt, um den Patienten entsprechend zu instruieren. Da es sich bei dem oberen Sprunggelenk um das Schlüsselgelenk des Fußes handelt, können sich Probleme der Nachbargelenke auch auf die Funktion der Prothese übertragen, ohne dass diese Probleme der Prothese anzulasten sind. Hier muss der Operateur diese sehr genau differenzieren und ggf. weiter Maßnahmen einleiten. Gerade aufgrund der aktuell unzureichenden Datenlage dazu und der kleinen Fallzahl – ca. 1.000 Eingriffe pro Jahr international – ist eine strukturiert Nachbeobachtung anzustreben, wie sie das Sprunggelenkendoprothesenregister der DAF ermöglicht. Nur so kann eine flächendeckende und Operateur-übergreifende Erfassung und Analyse der intra- und postoperativen Komplikationen, der Funktion, der Patientenzufriedenheit, der postoperativen Entwicklung des Schmerzes, der radiologischen Parameter, der ungeplanten Folgeeingriffe und Revisionen unter Berücksichtigung individueller Risikofaktoren der Patienten im Zeitverlauf gewährleistet werden, Grundlage für eine Behandlungsempfehlung von hohem Evidenzgrad.

Ergebnisse

Die mittelfristigen Ergebnisse, insbesondere der S.T.A.R- und HINTEGRA-Prothese – die auch in den Daten des Sprunggelenkendoprothesenregisters der DAF. Am häufigsten vertreten sind – zeigen einen sehr hohen Zufriedenheits-Level der Patienten mit gutem funktionellen Outcome [2]. Insbesondere Patienten mit rheumatoider Arthritis profitieren überdurchschnittlich durch die Versorgung des destruierten OSG mit einer Endoprothese [12] (Abb. 9a–c).

Komplikationsmanagement

Hier hat sich insbesondere das SPECT-CT als diagnostische Mittel bewährt [1]. Durch die Möglichkeiten der Revisionsprothetik und der periartikulären Korrekturosteotomien bestehen jenseits der Konversion zu einer Arthrodese vielfältige Optionen in der Behandlung schmerzhafter prothetisch versorgter OSG.

Abschließend ist nochmals darauf hinzuweisen, dass eine prothetische Versorgung des OSG nur einen Ersatz der destruierten Gelenkflächen beinhaltet. Bestehen periartikuläre Probleme, Fehlstellungen und Instabilitäten, müssen diese zusätzlich korrigiert werden. Nur unter Berücksichtigung dieser Begleitpathologien ist eine langfristig erfolgreiche OSG-Prothesen-Versorgung erreichbar.

Die oben bereits erwähnten Ergebnisse des DAF-Registers zeigen eine hohe postoperative Zufriedenheit (Abb. 9b) bei akzeptabler Revisionsrate. Auch die intraoperative Komplikationsrate aus den Registerdaten ist ermutigend (Abb. 10, 11).

Zusammenfassung