Die Dokumentation dieser Befunde ist zur mittel- und langfristigen Befundkontrolle sinnvoll – ebenso wie die Erhebung eines klinischen Scores (z.B. AOFAS Score oder Foot Function Index) und die Bestimmung der Schmerzintensität anhand der Visuellen Analogskala (VAS). Eine Teilnahme am OSG-Prothesenregister der Deutschen Assoziation für Fuß- und Sprunggelenk ist ebenfalls empfehlenswert [2], da nur so flächendeckende, für Deutschland repräsentative Daten generiert werden können, die zukünftig die Entscheidung zwischen der Arthrodese und der Endoprothese auf einer guten Evidenzgrundlage ermöglichen. Das Formular finden Sie auf der Webseite der DAF unter www.memcms.memdoc.org/index.php?id= 331&L=de

Indikation/Kontraindikation zur endoprothetischen
Versorgung des OSG

Eine Indikation zur prothetischen Versorgung besteht bei [7, 16]

primärer Arthrose

sekundärer Arthrose bei Arthritis mit Gelenkbeteiligung (rheumatoide Arthritis, Hämochromatose, Psoriasis, vorausgegangene, sanierte septische Arthritis)

posttraumatische Arthrose nach Sprunggelenk- und/oder Talusfrakturen

avaskuläre Osteonekrose des Talus < 50 %

Absolute Kontraindikationen liegen vor bei [15]:

neuropathischer Genese (z.B. Charcot-Fuß, hereditäre sensomotorische Neuropathie, Diabetes mellitus)

florider Infektion des Knochens oder der periartikulären Weichteile

avaskulärer Osteonekrose > 50 % des Talus

generalisierter Hypermobilität bei Bindegewebsschwäche

nicht rekonstruierbarer Fehlstellung und Instabilität OSG/Rückfuß, insbesondere medial

Weichteilproblemen periartikulär (z.B. instabile Narbe)

sensorische und funktionelle Dysfunktion des Fußes oder Beins

klinischer pAVK (Abklärung und ggf. Sanierung des Gefäßstatus)

Präoperative Aufklärung

Im Rahmen der ärztlichen Aufklärung gilt es, neben den allgemeinen operativen und patientenindividuellen Risiken auf die eingriffstypischen Risiken der OSG-Prothetik hinzuweisen. Der Patient muss darüber informiert werden, dass im Rahmen der Implantation additive operative Maßnahmen notwendig werden können, um eine orthograde Achsenausrichtung zu gewährleisten. Dies beinhaltet neben Weichteilmaßnahmen an Sehnen und Bändern auch ggf. Umstellungsoperationen im Bereich des Unterschenkels sowie des Rück- und Mittelfußes. Hinzu kommen das Nicht-Anwachsen bzw. die Lockerung der Prothesenkomponenten, Inlaybruch oder Luxation durch sekundäres Malalignement des Rück- und Mittelfußes. Auch besteht ein Risiko des Auftretens bzw. Fortschreitens bestehender Anschlussarthrosen. Das Risiko eines ungeplanten Folgeeingriffs (z.B. mit einer mit Arthrolyse) insgesamt liegt derzeit auf Basis der Datenlage des DAF Registers bei etwa 13,5 % und das einer Revision des Gelenks mit Komponentenwechsel bei etwa 7,6 % [22].

Der Patient muss davon in Kenntnis gesetzt werden, dass mit einer Nachbehandlung von ca. 3 Monaten zu rechnen ist und sich die klinischen Ergebnisse noch im Verlauf von 2 Jahren verbessern können (Tab. 1).

Operation

Prothesenplanung

Die prä-operative Planung der Prothese mit der entsprechenden Dokumentation erfolgt mittels Schablonen oder bei digitaler Bildgebung Software-gestützt. Hier sind die periartikulären Fehlstellungen zu berücksichtigen und in die operative Planung einzubeziehen [18].

Bei bestehenden Narben durch Voroperationen müssen diese bei der operativen Planung berücksichtigt werden. Es gilt, die Grundsätze der Schnittführung unter Beachtung der nervalen und vaskulären Versorgung des Fußes zu berücksichtigen um den Hautschnitt angemessen zu modifizieren [8].

Im Rahmen der anästhesiologischen Einleitung kann zur intra- und postoperativen Schmerztherapie ein entsprechender Schmerzkatheter zur kontinuierlichen Leitungsanästhesie gelegt werden; hier hat sich der distale Ischiadicus-Katheter in der Kniekehle bewährt. Standardisiert erfolgt eine Single-shot-Antibiose mit Cephalosporin der 2. Generation.

Die Operation erfolgt in Rückenlagerung und i.d.R. in Oberschenkelblutsperre oder -leere. Die Operation ist auch ohne kontinuierliche Blutleere mit entsprechender subtiler Blutstillung durchführbar. Das Sprunggelenk sollte achsengerecht gelagert werden: ggf. sind hier eine Stufenlagerung, ein seitlicher Beinhalter oder eine Unterpolsterung des Gesäßes erforderlich.

Operation

Der Zugang zum oberen Sprunggelenk erfolgt standardisiert über den ventralen medianen Hautschnitt. Hierbei gelten die Tibialis-anterior-Sehne und der Extensor-hallucis-longus-Sehne als Leitlinie. Wenn die Möglichkeit besteht, sollten diese Sehnenscheiden nicht eröffnet werden, um das Risiko einer postoperativen Verklebung zu reduzieren. Die Wundränder gilt es zu schützen; es empfiehlt sich daher, auf scharfe Wundhaken und scharfe Wundspreizer im Hautniveau zu verzichten. Die Hautränder sollten keinem Zug ausgesetzt sein, um das Risiko im besonders gefährdeten mittleren Wunddrittel zu reduzieren (Abb. 6).

Erst jetzt kann die tibiale Sägelehre in der koronaren Ebenen ebenfalls im 90°-Winkel zur Mikulicz-Linie platziert werden. In der Regel erfolgt die Einstellung der tibialen Resektion parallel zur Kniebasislinie, sofern keine anatomischen Besonderheiten vorliegen [17].

In der sagittalen Ebene sollte die Resektionsebene mit einem Slope von 0–4° erfolgen. Dieser Schritt ist wesentlich für die korrekte Positionierung der Prothese und mittels Bildwandler zu kontrollieren.

Die Resektionshöhe wird durch die knöcherne Struktur bestimmt; zum einen muss der sklerotische Knochen entfernt werden, zum anderen nimmt die Tragkraft des tibialen Knochens nach proximal ab [11]. Je nach Prothesenmodell wird eine knöcherne tibiale Resektion von ca. 4–6 mm erforderlich. Bei der Bestimmung der tibialen Prothesengröße (unter Bildwandlerkontrolle) ist auf eine komplette Abdeckung des kortikalen Rings zu achten, da nur in diesem Fall eine maximale knöcherne Tragkraft gewährleistet ist.

Die Bestimmung der Talusposition ist abhängig vor der anatomischen Konfiguration und orientiert sich koronar an der medialen Kante der talaren Gelenkfläche. Die Rotationsmöglichkeit des Talus beeinflusst die Stellung im Gelenk. Daher ist es notwendig, die Lage der Prothese den anatomischen Begebenheiten anzupassen. Bestehen Pathologien subtalar, im Rück- und insbesondere im Mittelfuß (Chopart-Linie), müssen diese selektiv korrigiert werden. Eine Fehlposition der Taluskomponente kann im mittelfristigen Verlauf zum schmerzhaften Impingement führen. In der sagittalen Ebene ist auf eine korrekte Rekonstruktion des talaren Rotationszentrums (in Verlängerung des Proc. lateralis tali) zu achten. Nach gewissenhafter Kontrolle erfolgt mit den Schnittblöcken eine Resektion der talaren Gelenkfläche (Abb. 7) .