Markus Preis1, Tanja Kostuj2

Zusammenfassung: Der Beitrag stellt die Vorgehensweise bei der Indikationsprüfung einer OSG-Prothese dar. Des Weiteren werden das operative Verfahren, die Nachbehandlung und das Komplikationsmanagement dargestellt. Die Ergebnisdarstellung erfolgt mittels des etablierten deutschen OSG-Protehseregisters der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk (DAF). Eine prothetische Versorgung des OSG beinhaltet nur einen Ersatz der destruierten Gelenkflächen. Bestehen periartikuläre Probleme, Fehlstellungen und Instabilitäten, so müssen diese zusätzlich korrigiert werden.

Schlüsselwörter: OSG-Prothetik, DAF. OSG TEP Register,
Diagnostik, OP-Technik

Zitierweise
Preis M, Kostuj T: Endoprothese des oberen Sprunggelenks.
OUP 2016; 12: 000–000 DOI 10.3238/oup.2016.0000–0000

Summary: Total joint replacement has evolved as valuable treatment option in end stage ankle arthritis. Indication, operative procedures and postoperative management is discussed with special emphasis on strategies to avoid typical complications. Additional procedures to establish a balanced alignment of the ankle joint may be needed to ensure lasting and pain free function. The total ankle joint arthroplasty registry of the German Orthopedic Foot and Ankle Society (DAF) has been introduced to evaluate survival rates of various implants. Preliminary Data from this national registry show an increased benefit of patients with rheumatoid arthritis after total ankle replacement.

Keywords: total ankle replacement, DAF. registry, diagnostic
modalities, treatment

Citation
Preis M, Kostuj T: Total ankle replacement.
OUP 2016; 12: 000–000 DOI 10.3238/oup.2016.0000–0000

Einleitung

In der Versorgung einer klinisch symptomatischen Arthrose des oberen Sprunggelenks (OSG) stellt die Arthrodese des OSG die am weitesten verbreitete und angewandte Methode dar. Die operativen Möglichkeiten wurden in den letzten Jahren deutlich erweitert. Insbesondere die gelenkerhaltenden Verfahren (infra- und supramalleoläre Umstellungsosteotomien) sowie die OSG-Prothese kommen immer häufiger zur Anwendung [3].

Bekanntermaßen beinhaltet die Arthrodese des OSG im Verlauf von 10 Jahren ein erhöhtes Risiko für die Entstehung einer klinisch relevanten Anschlussarthrose der Rückfußgelenke [4].Aktuell stehen nur wenige Daten zu Verfügung, die das Outcome der Patienten mit einer Endoprothese oder einer Arthrodese vergleichen [19, 20]. Auch wenn die berichteten 10-Jahres-Überlebensraten denen der Hüft- und Kniegelenkendoprothesen (noch) unterlegen sind [21], zeigt eine erste Auswertung aus dem Register für Sprunggelenkendoprothesen der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk im internationalen Vergleich zu den Registern Skandinaviens und Neuseelands eine akzeptable Rate an Folgeeingriffen (13,5 %) und Wechseleingriffen (7,6 %) sowie eine hohe Zufriedenheit der Patienten im 2,5-Jahres-Verlauf. Dabei macht es keinen Unterschied – egal ob eine idiopathische Arthrose odereine posttraumatische Arthrose vorlag oder es sich um einen Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung gehandelt hat [22]. Aufgrund dieser Daten wird die Indikation für die OSG-Mobilität-erhaltende Versorgung mit einer Endoprothese häufiger gestellt [5].

Aktuell ist die zementfreie Implantation von 3 Komponenten-Prothesen (tibiales Plateau, talare Komponente und mobiles PE-Inlay) der etablierte Standard. Die zementierten Prothesendesigns der früheren Jahre wurden wegen zu hoher Lockerungsraten komplett verlassen [13].

Prä-operative Diagnostik

Bildgebung

Basis jeder bildgebenden Diagnostik sind konventionelle Röntgenaufnahmen des betroffenen Fußes in 3 Ebenen: OSG a.-p. im Stehen (Mortise view: 20° Innenrotation), sowie den ganzen Fuß in 2 Ebenen im Stehen (streng seitlich und a.-p.) (Abb. 1a–c).

Im Rahmen der Planung einer operativen Versorgung einer OSG-Arthrose sind bei Vorliegen einer supra- bzw. inframalleolären Fehlstellung zusätzliche Aufnahmen erforderlich. Hierzu gehören die Ganzbeinstandaufnahme und die Rückfußaufnahme beidseits in der Technik nach Saltzman. In der klinischen Anwendung hat es sich bewährt, die talare Gelenkfläche in 4 Kompartimente in der a.-p.-Aufnahme einzuteilen. Zeigen die a.-p.-Röntgenaufnahmen unter Belastung in mehr als 2 Kompartimenten ein OSG-Arthrose-Stadium 3. oder 4. Grades, besteht eher die Indikation zur Prothese [6, 16].

Folgende Achsen- und Winkelverhältnisse sind zu berücksichtigen:

tibialer Gelenkflächenwinkel

talarer Gelenkflächenwinkel

Tibiaachse

Talusrotation in der koronaren Ebene

Rückfußachse des Kalcaneus

Mikulicz-Linie (Abb. 2a–b)

Weitere Bildgebung kann aufgrund der Anamnese indiziert sein. So u.a. ein MRT zur Beurteilung fraglicher Osteonekrosen, CT-Bildgebung zur Beurteilung der intraossären Destruktion und der entsprechenden Beurteilung der Knochenqualität

Neue Untersuchungsverfahren zur Beurteilung der Arthrose des OSG in den einzelnen Gelenkkompartimenten stehen zusätzlich zur Verfügung. Die DVT-Untersuchung (Digitale Volumen-Tomografie) ermöglicht eine zusätzliche detaillierte Beurteilung, ob eine gelenkerhaltende Umstellungsoperation noch sinnvoll ist. Hinzu kommt die Darstellung von Lage und Ausmaß der artikulären Verknöcherungen bzw. der freien Gelenkkörper. Dies ist in der 3D-Rekonstruktion auch für den Patienten sehr imponierend zu visualisieren.

Exemplarisch zeigt die folgende belastete DVT-Aufnahme einer posttraumatischen OSG-Arthrose das Ausmaß der Destruktion in den zu berücksichtigenden Strukturen: Komplette Destruktion der Gelenkflächen unter Belastung mit i.a. varischer Verkippung des Talus und dem daraus resultierenden tibialen Plaphondefekt. Massive ventrale Exopyhten – gelenküberbrückend und -blockierend. Ventrale Verknöcherung der Syndesmose mit noch guter Positionierung der Fibula in der Inzisur in den axialen Schnitten. Kleine subchondrale Geröllzysten tibial, keine relevanten talaren Knochenzysten. Achsgerechte Stellung des talonavicularen und des subtalaren Gelenks mit altersentsprechender Degeneration (Abb. 3–5).

Klinischer Untersuchungsgang

Bei Auffälligkeiten hinsichtlich Durchblutung und Sensibilität können weitere Untersuchungen zur Sicherung der OP-Fähigkeit indiziert sein. Dies gilt vor allem bei bestehendem Diabetes mellitus oder einer Polyneuropathie

Zur klinischen Untersuchung gehört neben der Bestimmung der aktiven und passiven Beweglichkeit im OSG und im gesamten Fuß die Inspektion und Palpation, die neuro-vaskuläre Kontrolle, die Überprüfung der gängigen Funktionstests sowie die Kontrolle auf etwaige Bandinstabilitäten medial und lateral.

Die Dokumentation dieser Befunde ist zur mittel- und langfristigen Befundkontrolle sinnvoll – ebenso wie die Erhebung eines klinischen Scores (z.B. AOFAS Score oder Foot Function Index) und die Bestimmung der Schmerzintensität anhand der Visuellen Analogskala (VAS). Eine Teilnahme am OSG-Prothesenregister der Deutschen Assoziation für Fuß- und Sprunggelenk ist ebenfalls empfehlenswert [2], da nur so flächendeckende, für Deutschland repräsentative Daten generiert werden können, die zukünftig die Entscheidung zwischen der Arthrodese und der Endoprothese auf einer guten Evidenzgrundlage ermöglichen. Das Formular finden Sie auf der Webseite der DAF unter www.memcms.memdoc.org/index.php?id= 331&L=de

Indikation/Kontraindikation zur endoprothetischen
Versorgung des OSG

Eine Indikation zur prothetischen Versorgung besteht bei [7, 16]

primärer Arthrose

sekundärer Arthrose bei Arthritis mit Gelenkbeteiligung (rheumatoide Arthritis, Hämochromatose, Psoriasis, vorausgegangene, sanierte septische Arthritis)

posttraumatische Arthrose nach Sprunggelenk- und/oder Talusfrakturen

avaskuläre Osteonekrose des Talus < 50 %

Absolute Kontraindikationen liegen vor bei [15]:

neuropathischer Genese (z.B. Charcot-Fuß, hereditäre sensomotorische Neuropathie, Diabetes mellitus)

florider Infektion des Knochens oder der periartikulären Weichteile

avaskulärer Osteonekrose > 50 % des Talus

generalisierter Hypermobilität bei Bindegewebsschwäche

nicht rekonstruierbarer Fehlstellung und Instabilität OSG/Rückfuß, insbesondere medial

Weichteilproblemen periartikulär (z.B. instabile Narbe)

sensorische und funktionelle Dysfunktion des Fußes oder Beins

klinischer pAVK (Abklärung und ggf. Sanierung des Gefäßstatus)

Präoperative Aufklärung

Im Rahmen der ärztlichen Aufklärung gilt es, neben den allgemeinen operativen und patientenindividuellen Risiken auf die eingriffstypischen Risiken der OSG-Prothetik hinzuweisen. Der Patient muss darüber informiert werden, dass im Rahmen der Implantation additive operative Maßnahmen notwendig werden können, um eine orthograde Achsenausrichtung zu gewährleisten. Dies beinhaltet neben Weichteilmaßnahmen an Sehnen und Bändern auch ggf. Umstellungsoperationen im Bereich des Unterschenkels sowie des Rück- und Mittelfußes. Hinzu kommen das Nicht-Anwachsen bzw. die Lockerung der Prothesenkomponenten, Inlaybruch oder Luxation durch sekundäres Malalignement des Rück- und Mittelfußes. Auch besteht ein Risiko des Auftretens bzw. Fortschreitens bestehender Anschlussarthrosen. Das Risiko eines ungeplanten Folgeeingriffs (z.B. mit einer mit Arthrolyse) insgesamt liegt derzeit auf Basis der Datenlage des DAF Registers bei etwa 13,5 % und das einer Revision des Gelenks mit Komponentenwechsel bei etwa 7,6 % [22].

Der Patient muss davon in Kenntnis gesetzt werden, dass mit einer Nachbehandlung von ca. 3 Monaten zu rechnen ist und sich die klinischen Ergebnisse noch im Verlauf von 2 Jahren verbessern können (Tab. 1).

Operation

Prothesenplanung

Die prä-operative Planung der Prothese mit der entsprechenden Dokumentation erfolgt mittels Schablonen oder bei digitaler Bildgebung Software-gestützt. Hier sind die periartikulären Fehlstellungen zu berücksichtigen und in die operative Planung einzubeziehen [18].

Bei bestehenden Narben durch Voroperationen müssen diese bei der operativen Planung berücksichtigt werden. Es gilt, die Grundsätze der Schnittführung unter Beachtung der nervalen und vaskulären Versorgung des Fußes zu berücksichtigen um den Hautschnitt angemessen zu modifizieren [8].

Im Rahmen der anästhesiologischen Einleitung kann zur intra- und postoperativen Schmerztherapie ein entsprechender Schmerzkatheter zur kontinuierlichen Leitungsanästhesie gelegt werden; hier hat sich der distale Ischiadicus-Katheter in der Kniekehle bewährt. Standardisiert erfolgt eine Single-shot-Antibiose mit Cephalosporin der 2. Generation.

Die Operation erfolgt in Rückenlagerung und i.d.R. in Oberschenkelblutsperre oder -leere. Die Operation ist auch ohne kontinuierliche Blutleere mit entsprechender subtiler Blutstillung durchführbar. Das Sprunggelenk sollte achsengerecht gelagert werden: ggf. sind hier eine Stufenlagerung, ein seitlicher Beinhalter oder eine Unterpolsterung des Gesäßes erforderlich.

Operation

Der Zugang zum oberen Sprunggelenk erfolgt standardisiert über den ventralen medianen Hautschnitt. Hierbei gelten die Tibialis-anterior-Sehne und der Extensor-hallucis-longus-Sehne als Leitlinie. Wenn die Möglichkeit besteht, sollten diese Sehnenscheiden nicht eröffnet werden, um das Risiko einer postoperativen Verklebung zu reduzieren. Die Wundränder gilt es zu schützen; es empfiehlt sich daher, auf scharfe Wundhaken und scharfe Wundspreizer im Hautniveau zu verzichten. Die Hautränder sollten keinem Zug ausgesetzt sein, um das Risiko im besonders gefährdeten mittleren Wunddrittel zu reduzieren (Abb. 6).

Erst jetzt kann die tibiale Sägelehre in der koronaren Ebenen ebenfalls im 90°-Winkel zur Mikulicz-Linie platziert werden. In der Regel erfolgt die Einstellung der tibialen Resektion parallel zur Kniebasislinie, sofern keine anatomischen Besonderheiten vorliegen [17].

In der sagittalen Ebene sollte die Resektionsebene mit einem Slope von 0–4° erfolgen. Dieser Schritt ist wesentlich für die korrekte Positionierung der Prothese und mittels Bildwandler zu kontrollieren.

Die Resektionshöhe wird durch die knöcherne Struktur bestimmt; zum einen muss der sklerotische Knochen entfernt werden, zum anderen nimmt die Tragkraft des tibialen Knochens nach proximal ab [11]. Je nach Prothesenmodell wird eine knöcherne tibiale Resektion von ca. 4–6 mm erforderlich. Bei der Bestimmung der tibialen Prothesengröße (unter Bildwandlerkontrolle) ist auf eine komplette Abdeckung des kortikalen Rings zu achten, da nur in diesem Fall eine maximale knöcherne Tragkraft gewährleistet ist.

Die Bestimmung der Talusposition ist abhängig vor der anatomischen Konfiguration und orientiert sich koronar an der medialen Kante der talaren Gelenkfläche. Die Rotationsmöglichkeit des Talus beeinflusst die Stellung im Gelenk. Daher ist es notwendig, die Lage der Prothese den anatomischen Begebenheiten anzupassen. Bestehen Pathologien subtalar, im Rück- und insbesondere im Mittelfuß (Chopart-Linie), müssen diese selektiv korrigiert werden. Eine Fehlposition der Taluskomponente kann im mittelfristigen Verlauf zum schmerzhaften Impingement führen. In der sagittalen Ebene ist auf eine korrekte Rekonstruktion des talaren Rotationszentrums (in Verlängerung des Proc. lateralis tali) zu achten. Nach gewissenhafter Kontrolle erfolgt mit den Schnittblöcken eine Resektion der talaren Gelenkfläche (Abb. 7) .

Das Gelenk wird nach Einsetzen der Probeprothesen mittels Bildwandler auf die achsgerechte Stellung in allen 3 Ebenen kontrolliert. Klinisch wird die mediale und laterale Bandführung überprüft. Liegt eine Instabilität vor, muss diese operativ (z.B. Weichteilrelease, Osteotomie der Malleolen) korrigiert werden [9, 10]. Die Beweglichkeit sollte eine ausreichende Extension ermöglichen. Ist dies nicht der Fall, müssen ggf. weitere Schritte wie ein erweitertes dorsales Release oder eine Inzision des M. gastrocnemius nach Strayer durchgeführt werden. Das Öffnen der Blutleere spätestens zu diesem Zeitpunkt reduziert deutlich das Risiko hinsichtlich Nachblutung, Schwellung und schmerzhafter Bewegungseinschränkung.

Es erfolgt nun das Einschlagen der zementfreien Prothesenanteile talar und tibial. Die definitive Höhe des PE-Inlays wird mit Probeinlays festgelegt; hierbei ist auf eine ausgeglichene Bandspannung medial und lateral zu achten sowie auf die anatomische Gelenkweite im fibulo-talaren Gelenk. Es kann nun abschließend das Inlay mit der zuvor bestimmten Höhe implantiert werden (Abb. 8a–c).

Unter Bildwandlerkontrolle erfolgt dann abschließend eine Kontrolle der Stabilität und Mobilität. Sollte eine laterale Instabilität bestehen mit Aufklappbarkeit des Gelenks und Instabilität des Inlays, muss diese korrigiert werden [14]. Die Dorsalextension sollte zwischen 20 und 30° betragen, um auch im weiteren Heilungsverlauf eine ausreichende Beweglichkeit gewährleisten zu können.

Ein besonderes Augenmerk ist beim schichtweisen Wundverschluss auf die stabile Rekonstruktion des Retinakulums zu legen. Idealerweise wurden die Sehnenscheiden des M. extensor hallucis longus und des M. tibilais anterior nicht eröffnet, um das Risiko der narbigen Adhäsion der Sehnen zu minimieren. Die stabile Führung der Sehnen reduziert den Druck auf die abschließende subkutane und intrakutane Naht und beugt somit auch einer Wundheilungsstörung vor.

Abschließend erfolgt der sterile Wundverband, Kompressionsverband des gesamten Unterschenkels und Anlegen des Walkers oder einer Schiene in plantigrader Position des Fußes.

Postoperative Behandlung

Zur postoperativen Analgesie hat sich eine distale kathetergestützte Regionalanästhesie (N. ischiadicus) bewährt. In den ersten postoperativen Tagen kann dieser bedarfsweise, insbesondere zur Nacht, zur Schmerztherapie genutzt werden. Der erste Verbandswechsel erfolgt in der Regel am 2. postoperativen Tag mit Entfernen der Drainage und anschließender Mobilisation des Patienten mit angelegtem Unterschenkel-Walker an Unterarmgehstützen. Bei der Wahl des Walkers sollte darauf geachtet werden, dass kein Druck auf die Wunde ausgeübt wird und eine forcierte Mobilisation mit dorsaler Extension ermöglicht wird.

Die Belastung des operierten Fußes wird insbesondere durch die additiven Maßnahmen bestimmt. Von Seiten der Prothese ist eine zügige Aufbelastung mit 50 % Körpergewicht für die ersten beiden Wochen in der Regel möglich. Bei zusätzlichen knöchernen Korrekturen wird die Nachbehandlung durch die fortschreitende Knochenheilung bestimmt. Die Extension kann im Walker nach 2 Wochen freigegeben werden, sofern die Wunde bis zur Fadenzug komplett verheilt ist.

Auch physiotherapeutisch kann ab dem 2. postoperativen Tag mit passiven Extensionsübungen begonnen werden. Eine aktive Extension sollte vermieden werden, um keinen erhöhten Druck durch die angespannten Sehen auf die Naht hervor zu rufen. Auch kann bereits ab dem 2. Tag mit leichten Kniebeugen begonnen werden, um die intraoperativ erreichte Extension im OSG zu bewahren. Begleitend sind Lymphdrainage, Kryo- und Stromtherapie weitere Optionen in der Nachbehandlung.

Aufgrund der noch geringen Verbreitung der OSG-TEP-Operationen und der damit oft fehlenden Erfahrung ist eine engmaschigere Kontrolle durch den Operateur empfehlenswert. Insbesondere im 1. Jahr hat sich eine Kontrolle nach 3, 6 und 12 Monaten nach Operation bewährt, um den Patienten entsprechend zu instruieren. Da es sich bei dem oberen Sprunggelenk um das Schlüsselgelenk des Fußes handelt, können sich Probleme der Nachbargelenke auch auf die Funktion der Prothese übertragen, ohne dass diese Probleme der Prothese anzulasten sind. Hier muss der Operateur diese sehr genau differenzieren und ggf. weiter Maßnahmen einleiten. Gerade aufgrund der aktuell unzureichenden Datenlage dazu und der kleinen Fallzahl – ca. 1.000 Eingriffe pro Jahr international – ist eine strukturiert Nachbeobachtung anzustreben, wie sie das Sprunggelenkendoprothesenregister der DAF ermöglicht. Nur so kann eine flächendeckende und Operateur-übergreifende Erfassung und Analyse der intra- und postoperativen Komplikationen, der Funktion, der Patientenzufriedenheit, der postoperativen Entwicklung des Schmerzes, der radiologischen Parameter, der ungeplanten Folgeeingriffe und Revisionen unter Berücksichtigung individueller Risikofaktoren der Patienten im Zeitverlauf gewährleistet werden, Grundlage für eine Behandlungsempfehlung von hohem Evidenzgrad.

Ergebnisse

Die mittelfristigen Ergebnisse, insbesondere der S.T.A.R- und HINTEGRA-Prothese – die auch in den Daten des Sprunggelenkendoprothesenregisters der DAF. Am häufigsten vertreten sind – zeigen einen sehr hohen Zufriedenheits-Level der Patienten mit gutem funktionellen Outcome [2]. Insbesondere Patienten mit rheumatoider Arthritis profitieren überdurchschnittlich durch die Versorgung des destruierten OSG mit einer Endoprothese [12] (Abb. 9a–c).

Komplikationsmanagement

Hier hat sich insbesondere das SPECT-CT als diagnostische Mittel bewährt [1]. Durch die Möglichkeiten der Revisionsprothetik und der periartikulären Korrekturosteotomien bestehen jenseits der Konversion zu einer Arthrodese vielfältige Optionen in der Behandlung schmerzhafter prothetisch versorgter OSG.

Abschließend ist nochmals darauf hinzuweisen, dass eine prothetische Versorgung des OSG nur einen Ersatz der destruierten Gelenkflächen beinhaltet. Bestehen periartikuläre Probleme, Fehlstellungen und Instabilitäten, müssen diese zusätzlich korrigiert werden. Nur unter Berücksichtigung dieser Begleitpathologien ist eine langfristig erfolgreiche OSG-Prothesen-Versorgung erreichbar.

Die oben bereits erwähnten Ergebnisse des DAF-Registers zeigen eine hohe postoperative Zufriedenheit (Abb. 9b) bei akzeptabler Revisionsrate. Auch die intraoperative Komplikationsrate aus den Registerdaten ist ermutigend (Abb. 10, 11).

Zusammenfassung

Die mittelfristigen Ergebnisse der OSG-Prothesen zeigen einen sehr hohen Zufriedenheits-Level der Patienten mit gutem funktionellen Outcome [2]. Insbesondere Patienten mit rheumatoider Arthritis profitieren überdurchschnittlich durch die Versorgung des destruierten OSG mit einer Endoprothese [12]. In den Nachuntersuchungen zeigt sich im Vergleich zu den OSG-Arthrodesen ein geringeres Risiko hinsichtlich der Anschlussarthrosen in den Nachbargelenken.

Durch die Möglichkeiten der Revisionsprothetik und periartikulärer Korrekturosteotomien bestehen jenseits der Konversion zu einer Arthrodese verschiedenste Optionen in der Behandlung schmerzhafter prothetisch versorgter OSG.

Eine prothetische Versorgung des OSG beinhaltet nur einen Ersatz der destruierten Gelenkflächen. Bestehen periartikuläre Probleme, Fehlstellungen und Instabilitäten, so müssen diese zusätzlich korrigiert werden. Nur unter Berücksichtigung dieser Begleitpathologien ist eine langfristig erfolgreiche OSG-Prothesen-Versorgung erreichbar.

Interessenkonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

Dr. Markus Preis

Orthopädische Gemeinschaftspraxis

Leibnizstraße 21

65191 Wiesbaden

preis@orthopaedie-aukamm.de

Literatur

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Fussnoten

1 Zentrum für Fußchirurgie, Helios Aukamm-Klinik Wiesbaden

2 Orthopädie, Katholisches Klinikum Bochum St. Josef-Hospital, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum