Die topische Applikation eines NSAR ist gerade für ältere Patienten, aber auch für alle übrigen Patienten, insbesondere solche mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen, die sicherere Wahl (Abb. 1). Die neue AWMF-Gonarthrose-Leitlinie [5] empfiehlt daher, dass die topische Applikation von NSAR vor deren oralen Applikation in Erwägung gezogen werden sollte. Diese Empfehlung geht somit konform mit einer Reihe von aktuellen Empfehlungen anderer Leitlinien wie NICE [6], AAOS [23], OARSI [7] und ACR [22]. So empfiehlt die American College of Rheumatology (ACR) die bevorzugte Applikation von NSAR gerade bei älteren Patienten (? 75 Jahre).

Oral applizierte NSAR

Sofern die topische Anwendung nicht genügend schmerzlindernd wirkt, wird die orale Applikation von NSAR hinsichtlich Risikofaktoren und Kontraindikationen geprüft. Eine Reihe von placebokontrollierten Studien belegt die gute Wirksamkeit bei arthrosebedingten Schmerzen aufgrund der antiphlogistischen Wirkung [2, 8, 9]. Diese Wirkung kann jedoch bei Patienten trotz äquieffektiver Dosierung aufgrund interindividueller Unterschiede in Bioverfügbarkeit und Metabolisierung unterschiedlich stark ausgeprägt sein [24]. Auch gibt es Hinweise darauf, dass sich NSAR hinsichtlich ihrer unerwünschten gastrointestinalen, kardiovaskulären und renalen Wirkungen unterscheiden [25, 26]. Das individuelle Risiko für unerwünschte Wirkungen sowie die Komorbiditäten der meist älteren Patienten sind somit bei der Entscheidung zu berücksichtigen, ob und wenn ja welches NSAR verschrieben werden soll.

Zu den individuellen Risikofaktoren für NSAR-induzierte gastrointestinale Komplikationen zählen u.a. Alter über 60 Jahre, anamnestisch bekannte Magen-Darm-Erkrankungen, hohe Dosierung, lange Therapiedauer, Gabe von 2 und mehr NSAR, Helicobacter-pylori-Infektion, unregelmäßiges Essen und Alkoholismus [2, 24, 26, 27, 28, 29]. Einzelne dieser Risikofaktoren lassen sich einfach minimieren. Hier empfiehlt die neue AWMF-Gonarthrose-Leitlinie [5] eine Reihe von Maßnahmen zur Risikominderung. So soll die Einzeldosis ausreichend, aber möglichst niedrig sein, nur ein NSAR bis zum Abklingen der Entzündungssymptome wie Ruheschmerz, Schwellung und Wärme (in der Regel bis zu 2 Wochen) appliziert werden und bei erhöhtem Risiko ein Protonenpumpeninhibitor (PPI) gegebenenfalls kombiniert mit einem COX-2-Hemmer verordnet werden [30, 31].

Ältere Patienten sollten zum Schutz vor NSAR-induzierten gastrointestinalen Komplikationen einen PPI zur Hemmung der Magensäureproduktion erhalten [5, 32]. Zudem werden bei älteren Patienten (? 60 Jahre) NSAR mit kurzer Halbwertszeit und eine altersadaptierte Reduktion der Tagesdosis bei gleichzeitiger Überwachung des Gastrointestinaltrakts, des Blutdrucks und der Nierenfunktion empfohlen. Auch sollte der Patient über das Auftreten gastrointestinaler Symptome wie Oberbauchbeschwerden, Sodbrennen, Dyspepsie oder Teerstuhl aufgeklärt werden, da dann die Therapie abzubrechen und der behandelnde Arzt aufzusuchen ist. Hierbei erfolgt die weitere Abklärung und ggfs. Behandlung der gastrointestinalen Symptome sowie Ersatztherapie der Arthrose. Hervorzuheben ist, dass die PPI nur einen eingeschränkten Schutz gegenüber den gastrointestinalen Komplikationen gewähren, da sie nicht im Dünn- und Dickdarm wirksam sind [27]. Eine generelle Verordnung von PPI bei gleichzeitiger Gabe von NSAR wird nicht empfohlen, da PPI selbst unerwünschte Wirkungen verursachen können.

Für NSAR wird auch ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko beschrieben. Bei insgesamt positiver Nutzen-Risiko-Bilanz steigt die Häufigkeit von Myokardinfarkten und Schlaganfällen abhängig von Dosis und Applikationsdauer leicht an [20, 25, 33]. Diclofenac weist bei langfristig hoher Dosierung (150 mg pro Tag) ein den Coxiben vergleichbares kardiovaskuläres Risiko auf. Daher hat die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) empfohlen, dass Diclofenac nicht Patienten mit schweren kardiovaskulären Erkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Schlaganfall in der Vorgeschichte) erhalten sollen; auch ist besondere Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren geboten [35, 36]. Interessant ist jedoch auch eine neuere Untersuchung, die zeigte, dass Naproxen kein erhöhtes Risiko für akuten Myokardinfarkt besitzt [20, 26, 36]. Naproxen zeigt jedoch ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Beschwerden bzw. Komplikationen und wird in Deutschland bisher eher selten verordnet. Die neue Gonarthrose-Leitlinie empfiehlt daher, dass Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Rauchen, Hyperlipidämie und arterielle Hypertonie nur nach strenger Indikationsstellung NSAR so niedrig und so kurz wie nötig erhalten sollen, wobei die Verordnung von Naproxen ggfs. zusammen mit einem PPI zu prüfen ist. Alternativ kann auch die Applikation von Hyaluronsäure oder sogar von schwach wirksamen Opioiden bei diesen Patienten eine zu bevorzugende therapeutische Option darstellen.

Intraartikuläre Therapie

Die Dringlichkeit einer intraartikulären Injektion zur Therapie der Arthrose ist aufgrund des invasiven Charakters zu relativieren. Voraussetzung zur Durchführung der intraartikulären Injektion ist die sichere Beherrschung der atraumatischen Injektionstechnik und die Beachtung der in den Leitlinien für intraartikuläre Punktionen und Injektionen beschriebenen Hygienevorschriften [37]. So birgt trotz sorgfältiger Durchführung jede intraartikuläre Injektion die Gefahr einer iatrogenen Infektion, meist mit Staphylokokken. Als Medikamente für die intraartikuläre Arthrosetherapie sind vor allem Glukokortikoide und Hyaluronsäurepräparate zu nennen.

Glukokortikoide

Intraartikuläre Glukokortikoid-Injektionen haben seit den 50er- und zunehmend in den 60er-Jahren des letzten Jahrhunderts eine enorme Verbreitung gefunden. Anfänglich wurden sie nur bei der rheumatoiden Arthritis, heute aber bei fast allen nicht-infektiösen Gelenkschwellungen eingesetzt. Nach hohen Erwartungen und sehr großzügiger Anwendung hat sich heute eine restriktive Indikationsstellung durchgesetzt.

Die intraartikuläre Injektion eines Glukokortikoids bei akuten Entzündungserscheinungen einer aktivierten Arthrose kann eine sinnvolle Maßnahme sein. Ziel der Behandlung ist die Reduzierung des Schmerzes und die Wiederherstellung der Beweglichkeit. Randomisierte und placebokontrollierte Studien konnten zeigen, dass die intraartikuläre Injektion eines Glukokortikoids in ein arthrotisches Kniegelenk die Symptome über einen Zeitraum von mindestens 1 Woche signifikant vermindern kann [38, 39, 40]. Interessanterweise wurde auch bei den intraartikulär mit einem Placebo behandelten Patienten eine deutliche Schmerzlinderung beobachtet, wobei jedoch eine stärkere Abnahme der Schmerzen in der mit Glukokortikoiden behandelten Gruppe beobachtet wurde. Eine gleichzeitig durchgeführte Gelenkpunktion entfernt Entzündungsmediatoren und Knorpeldetritus aus dem Gelenk und trägt somit wahrscheinlich zum therapeutischen Erfolg einer intraartikulären Glukokortikoid-Injektion bei. Gelegentlich wird in der Praxis jedoch eine längere, 16–24 Wochen anhaltende Wirkung nach intraartikulärer Applikation von Glukokortikoiden beobachtet [39, 40]. Dies deutet darauf hin, dass noch andere Faktoren wie funktionelle, psychosoziale und krankheitsbezogene Symptome das Ansprechen beeinflussen [41].