Hani Eltair, Robert Hudek, Tina Jasper, Mohamed Aboalata, Frank Gohlke

Zusammenfassung:

Die häufigsten Ursachen für eine Revisionsoperation nach fehlgeschlagener iSTEP sind Instabilität, Infektion und eine Implantatlockerung. Revisionen von iSTEP gelten als technisch schwierige und anspruchsvolle Eingriffe, die ein hohes Maß an Erfahrung, sorgfältiger Vorbereitung und
Ausstattung mit speziellen Instrumentarien und Revisionssystemen verlangen. Mehrfache
Operationsschritte [6, 13] und die Verwendung von Sonderimplantaten sind nicht selten [13, 23]. Höhere Komplikations- und die Revisionsraten von 20–40 %, je nach individueller Ausgangslage und Erfahrung des Operateurs, werden in der Literatur berichtet. Dennoch kann eine Verbesserung zum Ausgangsbefund mit weitgehender Erhaltung der Schulterfunktion bei 90 % der Fälle erzielt werden [15].

Schlüsselwörter:
inverse Schulterprothese, iSTEP

Zitierweise:

Eltair H, Hudek R, Jasper T, Aboalata M, Gohlke F: Revision der inversen Schulterprothese (RSA). OUP 2019; 8: 323–328

DOI 10.3238/oup.2019.0323–0328

Summary: The most common cause of revisions performed after reverse shoulder arthroplasty (RSA) are
instability, infection and aseptic loosening of the components. Revisions of RSA are demanding and require a meticelous preoperative planning, special intrumentation and revision implants besides a surgeon who is very experienced in the field of revision shoulder arthroplasty. The failure and revision rate is still considerable high with 20–40 % reported in literature. However, in the majority of cases a reasonable improvement of function can be achieved in the majority of cases.

Keywords: reverse shoulder arthroplasty, RSA, iSTEP

Citation: Eltair H, Hudek R, Jasper T, Aboalata M, Gohlke F: Revision after reverse shoulder arthroplasty.
OUP 2019; 8: 323–328 DOI 10.3238/oup.2019.0323–0328

Für alle Autoren: Rhönklinikum Campus Bad Neustadt, Abteilung für Schulterchirurgie, Bad Neustadt an der Saale

Einleitung

Auch wenn die Komplikationsraten der inversen Schulterendoprothese (iSTEP) in den letzten Jahren in der Literatur deutlich abgenommen haben, ist doch bei insgesamt steigender Anzahl von Primärimplantationen mit einer deutlichen Zunahme zu rechnen [29], auch wenn neuere Langzeituntersuchungen in einem gemischten Gesamtkollektiv 3,6 % Infektionen, 3,2 % humerale, 2,7 % neurologische, 2,2 % Glenoid-Komplikationen, 2,3 % Luxationen und 1,8 % Scapula-Ermüdungsfrakturen feststellten. Die Komplikationen in dieser Serie waren bei primären Implantationen mit 11,5 % deutlich geringer als bei Wechseloperationen mit 35 % [27].

Zumstein et al. [29] berichteten in ihrer Metaanalyse eine Rate von 20 %, wobei sie als revisionspflichtige Komplikation ein intraoperatives oder postoperatives Ereignis definierten, das einen negativen Einfluss auf das Endergebnis der Patienten haben kann. Sie grenzten davon weniger schwerwiegende Probleme ab, die das Endergebnis wahrscheinlich nicht beeinträchtigten (z.B. Scapula-Notching, Hämatome, heterotrophe Ossifikation, Phlebitis, intraoperative Luxationen und intraoperativer Zementaustritt) und deshalb selten zu einer Revision führen.

Entsprechend der Vielfalt an Komplikationen sind daher auch prinzipiell unterschiedliche Kategorien von Revisionseingriffen zu unterscheiden:

Re-Operation, die Komponenten werden „in situ“ belassen

inkomplette bzw. partielle Wechseloperationen (Komponentenwechsel)

Konversion zu anatomischem oder bipolarem Design

komplette Wechseloperation (Austausch aller Komponenten)

vollständige Entfernung, Resektionsarthroplastik.

Generell ist jedoch festzuhalten, dass Komplikationen, die zu Revisionen führen, häufig in Kombination auftreten und in ihrem Zusammenwirken oft unterschätzt werden. Es kommt daher nicht selten vor, dass ein Patient mehrfach revidiert werden muss, da die Probleme nicht zu beseitigen waren (insbesondere bei Instabilität oder Infektionen), erneute Komplikationen aufgetreten sind oder die Ursache nicht vollständig erkannt oder fehlinterpretiert wurde [3].

Daher ist eine umfassende und sorgfältige Analyse aller Risikofaktoren, die alle diagnostischen Möglichkeiten ausschöpft, erforderlich, um eine genaue präoperative Planung zu ermöglichen. Diese ist für den Erfolg der Revisionsoperation ebenso wie langjährige Erfahrung mit der Implantation von inversen Schulterendoprothesen unerlässlich.

Die häufigsten
Komplikationen nach
inverser Schulter-TEP

In einer Analyse von 309 eigenen Wechseloperationen fanden wir in den Jahren 2010–2017 insgesamt 74 Wechseloperationen von iSTEP mit folgender Verteilung der Ursachen: Als häufigste Ursache fand sich mit 26 % eine Instabilität, bei 24 % eine chronische Infektion, bei 17 % eine Lockerung bzw. ein Ausbruch der Basisplatte, eine aseptische Schaftlockerung bei 12 %, eine periprothetische Fraktur bei 9 % und ein Scapula-Notching als Folge einer Fehlposition der Basisplatte bei 6 %. Diese Zahlen decken sich weitgehend mit den Erfahrungen von Boileau et al. [3] mit Revisionseingriffen von iSTEP.

Instabilität

Instabilität ist die häufigste Komplikation nach inverser Schulter-Totalendoprothese (iSTEP). Frühere Studien belegen eine Instabilität von 1,5–31 %. Bohsali et al. [2] fanden in einer Metaanalyse aller publizierten Fälle von 2006–2015 dagegen eine Instabilitätsrate von 5 % [2]. Die Luxation tritt typischerweise in eher entspannter Lage des Arms in einer Position von Adduktion, Extension und Innenrotation, oft unter leichter axialer leichter Gewichtsbelastung (z.B. Tragen einer Tasche) auf, seltener während der Physiotherapie unter Traktion oder versuchter Translation [9].

Als Risikofaktoren können Weichteilprobleme (Deltamuskelschäden, komplett fehlende Muskulatur der Rotatorenmanschette, N. axillaris- oder Plexusparese) oder „Hardware“-Probleme (unzureichende Rekonstruktion der Humeruslänge, zu kleine Komponenten, superiore Positionierung der Grundplatte, Glenoid-Medialisierung, Akromion- oder Spinafraktur, mechanisches Impingement) angesehen werden. Eine zu weit kraniale Position der Basisplatte in superiorer Inklination kann in Adduktion oder Rotation zu einem Aushebeln am Pfannenrand und damit auch zu einer Luxation führen [19].