Jörg Jerosch1

Zusammenfassung: Der vorliegende Artikel gibt eine Übersicht über die Literaturlage zur Vertebro- und Kyphoplastie bei der Therapie von osteoporotischen Kompressionsfrakturen. Neben den Indikationen und den Hinweisen zur technischen Durchführung werden insbesondere die Ergebnisse der einzelnen Verfahren sowie auch der Vergleich beider Verfahren diskutiert und dargestellt. Weiterhin finden sich Hinweise zu den Komplikationen und insbesondere zur Kosteneffektivität im Rahmen der Behandlung der osteoporotischen Wirbelkörperfraktur.

Schlüsselwörter: Osteoporose, Wirbelsäule, Kyphoplastie,
Vertebroplastie

Zitierweise
Jerosch J. Vertebroplastik und Kyphoplastik – ein Update.
OUP 2015; 11: 540–548 DOI 10.3238/oup.2015.0540–0548

Summary: The present article shows the indications, some technical issues and especially the results of vertebro- and kyphoplasty. Also the comparison of kypho- and vertebroplasty is presented and besides this aspects the complications and especially the cost-effectiveness of both treatment options are demonstrated.

Keywords: osteoporosis, vertebroplasty, kyphoplasty,
spinal fractures

Citation
Jerosch J. Kypho- and vertebroplasty – an update.
OUP 2015; 11: 540–548 DOI 10.3238/oup.2015.0540–0548

Einleitung

Die Osteoporose ist eine Stoffwechselkrankheit des Knochens, die durch Knochensubstanzverlust, Veränderungen der Mikroarchitektur der Knochen und in der Folge durch Verluste an Knochenfestigkeit charakterisiert ist [1]. Bei jedem Menschen über 40 Jahre verringert sich die Knochenmasse jährlich um 0,5–1,5 % [2]. Von einer Osteoporose spricht die WHO allerdings erst bei einem Abfall der messbaren Knochendichte auf –2,5 Standardabweichungen unter der normalen Knochendichtewert für junge kaukasische Frauen [3]. Von allen 50-jährigen Frauen werden etwa 15,6 % Wirbelkörperfrakturen erleiden, 17,5 % Hüftfrakturen und 39,7 % irgendeine Fraktur im Laufe des vor ihnen liegenden Lebens. Während der Schenkelhalsbruch fast immer zu einer Krankenhauseinweisung führt, werden Wirbelkörperfrakturen nach wie vor oft noch therapeutisch vernachlässigt.

Da kein Goldstandard zur Bestimmung einer Wirbelfraktur existiert [4] und da die Angaben zum Teil auf der Grundlage unterschiedlicher Bestimmungsmethoden beruhen, wird die Inzidenz von Wirbelkörperfrakturen in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben. Daher ist es sehr schwer, reliable Daten über die tatsächliche Prävalenz von Wirbelkörperfrakturen zu erhalten.

Cooper et al. [5] berichteten, dass die alters- und geschlechtsadaptierte Inzidenz von vertebralen Frakturen 117 auf 100.000 Einwohner beträgt und dass insgesamt 25 % der Frauen über 50 Jahre eine oder mehr vertebrale Frakturen haben. Unter Berücksichtigung dieser Daten wird bei der US-Population über 50 Jahren eine Zunahme von 60 % zwischen 2000 und 2025 stattfinden [6]. Anders als bei Frakturen des proximalen Femur oder des Radius sind die osteoporotisch bedingten Kompressionsfrakturen im Bereich der Wirbelsäule häufig nicht mit einem adäquaten Trauma assoziiert. Man geht davon aus, dass nur etwa 30 % der vertebralen Frakturen klinisch auffällig werden [7]. Es kommt häufig zu einer signifikanten Morbidität, die sich durch anhaltenden und chronischen Rückenschmerz äußert.

Körperliche Folgen von Wirbelfrakturen sind Größenverluste, Rundrücken („Witwenbuckel“) und eine Verringerung des Abstands zwischen Rippenbögen und Beckenkamm. Sind diese Veränderungen einmal eingetreten, so sind sie irreversibel. Nach frischen Wirbelfrakturen haben die Patienten zum Teil akute Schmerzen und damit quälende Beschwerden, die in der Regel 4–6 Wochen andauern. Die Ursachen dieser Schmerzen ist in lokalen Mediatoren zu sehen (Abb. 1) und wird über ein multiples Schmerzfasersystem im Wirbelkörper weitergeleitet (Abb. 2). Jedoch werden nur etwa 30 % der Frakturen klinisch erfasst [8].

Irreversible spinale Deformitäten mit einer klinisch relevanten Kyphose führen zu einer Einschränkung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQOL: Health Related Quality of Life) [9, 10]. Hallberg et al. [9] zeigten, dass die HRQOL-Ergebnisse nach osteoporotischen Frakturen signifikant schlechter sind bei Patienten im Alter von 55–75 Jahren bei einem 3– bis 24-monatigem Follow-up (physische und mentale Einschränkungen). Es zeigt sich weiterhin, dass vertebrale Frakturen einen erheblich größeren und längeren Einfluss auf den HRQOL haben als Radius- oder Humerusfrakturen.

Biomechanisch besonders ungünstig scheint der thorakolumbale Übergang zu sein. Hier sind nach einmal stattgehabter Fraktur auch mit nur geringer Deformierung immer wieder rasch progrediente Verläufe zu beobachten (Abb. 3).

Mortalität

Eine osteoporotische Wirbelkörperfraktur ist assoziiert mit einer deutlich erhöhten Mortaliätsrate [11, 12, 13]. Lau et al. [11] fanden, dass die Gesamtmortalität nach einer Wirbelkörperfraktur 2-mal so hoch ist wie das von altersgleichen, nicht verletzten Kollektiven. Die Überlebensrate nach der Frakturdiagnose wurde anhand der Kaplan-Meier-Methode wie folgt geschätzt: nach 3 Jahren 53,9 %, nach 5 Jahren 30,9 % und nach 7 Jahren nur noch 10,5 %. Das war signifikant geringer als bei altersentsprechenden Vergleichskollektiven. Die Mortalität scheint bei Männern größer als bei Frauen zu sein, hier finden sich die größten Unterschiede bei jüngeren Patienten [11, 12]. Edidin et al. [13] berichteten, dass die Lebenserwartung zwischen 2,2 und 7,3 Jahren größer ist bei Patienten, die eine Zementaugmentation erhielten im Vergleich zu nicht operativ behandelten Patienten. Kado et al. [14] zeigten, dass Frauen mit einer neuen Fraktur ein altersdaptiert um 32 % erhöhtes Mortalitätsrisiko haben im Vergleich mit Frauen ohne Wirbelkörperfraktur. Die Autoren schlussfolgerten, dass das erhöhte Mortaliätsrisiko vor allen Dingen durch Gewichtsverlust und fehlende körperliche Aktivität bedingt ist. Das Mortalitätsrisiko ist insgesamt 25 % größer bei Wirbelkörperfrakturen als bei Hüftfrakturen [15].

Kosten für die Gesellschaft

Im Jahr 2005 gab es in den Vereinigten Staaten auf Grund von osteoporotisch bedingten Wirbelkörperfrakturen 2,5 Millionen ambulante Arztkontakte, 34.000 Krankenhausaufnahmen und 180.000 Heimbesuche durch Krankenschwestern [16] mit einem insgesamt direkten Kostenvolumen von 17 Milliarden US-Dollar [16, 17].

Diagnostik

Die klinische Untersuchung kann schon wegweisend für die Diagnose einer vertebralen Kompressionsfraktur sein. Der lokale Durckschmerz über einem isolierten Dornfortsatz ist typisch [18, 19]. Die Diagnosesicherung einer Fraktur wird üblicherweise mittels Kernspintomografie gestellt. Einen Knochenszintigrafie oder Röntgenserien im Verlauf können ebenfalls hilfreich sein. Im Kernspin findet sich üblicherweise ein erhöhtes Signal im T2-Bild oder in der STIR-Sequenz und ein reduziertes Signal im T1-Bild. Diese Veränderungen entsprechen einem akuten Ödem.

Therapieoptionen

Im Vordergrund der Behandlung sollten die Beseitigung der Schmerzphasen und die Prophylaxe einer progressiven Kyphose sein, die in sich wiederum aufgrund ungünstiger statischer Veränderungen zu progredienten anhaltenden Rückenschmerzen führen kann.

Neben der medikamentösen Behandlung, die besonders in der Prophylaxe eingesetzt wird, reicht das therapeutische Spektrum bei manifesten Frakturen von konservativen Therapiemaßnahmen mit Analgesie/Bettruhe, Korsett- oder Miederbehandlung zur Mobilisation bis hin zu aufwändigen, stabilisierenden Eingriffen. Für viele Patienten sind jedoch aufgrund wesentlicher zusätzlicher Erkrankungen größere chirurgische Eingriffe nicht mehr zumutbar. Zudem ist die Fixationsmöglichkeit von Implantaten in osteoporotischem Knochen deutlich vermindert.

Minimalinvasive Augemnationsverfahren zur Stabilisierung oder sogar zur teilweisen Wiederaufrichtung haben sich im letzten Jahrzehnt etabliert. Hierzu gibt es prinzipiell 2 unterschiedliche Techniken: die perkutane Vertebroplastik (PVP) und die perkuntane Kyphoplastik (PKP).

Die meisten Autoren empfehlen zunächst einen 3-wöchigen konservativen Therapieversuch. Die Beschwerden nach einer osteoporotischen Wirbelkörperfraktur dauern in der Regel 2–3 Monate. Eine Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Untersuchungen (RCT) zeigte exzellente Resultate, sowohl in der Frühgruppe (2–3 Wochen) als auch in der Spätgruppe (2–3 Monate) [20].

Eine weitere Indikationsgruppe stellt die Patienten dar, die aufgrund ihrer Schmerzen und funktionellen Einschränkungen durch die osteoporotische Fraktur hospitalisiert sind [21]. Bei diesen Patienten kann die Zementaugmentation eine rasche Verbesserung erzielen [7].

Andere seltenere Indikationen stellten primäre Knochentumoren dar, wie beispielsweise Hämangiome oder Riesenzelltumoren, sowie auch sekundäre Knochenmetastasen mit pathologischen Frakturen (Tabelle 1).

Perkutane Vertebroplastik

Die Technik der perkutanen Vertebroplastik (PVP) wurde erstmals 1987 zur Behandlung vertebraler Hämangiome beschrieben [22]. Als Füllmaterial wurde Polymethylmetacrylat (PMMA) verwendet, welches bis heute das Material der Wahl geblieben ist. Auch die Auffüllung von Wirbelkörpern mit Knochenzement ist im Rahmen der Tumorchirurgie bereits mehrfach beschrieben. Nachdem in diesen Fällen meist eine rasche und deutliche Schmerzreduktionen zu verzeichnen war, wurde Mitte der 90er Jahre begonnen, auch osteoporotische Wirbelkörperkompressionen mit der PVP zu behandeln.

OP-Technik: Bei der PVP wird der frakturierte Wirbelkörper mit flüssigen Knochenzement (PMMA) aufgefüllt (Abb. 4). Die Operation erfolgt über eine perkutan eingebrachte Hohlkanüle, die transpedikulär in dem Wirbelkörper platziert wird. Benutzt wird in der Regel ein steriler Knochenzement, der relativ lange dünnflüssig bleibt; prinzipiell ist auch injektionsfähiges biodegradibles Calziumphosphat geeignet. In der Regel wird eine PVP in Lokalanästhesie durchgeführt und ist somit auch für die oftmals multimorbiden Patienten wenig belastend ist. Ein venöser Zugang ist ebenso obligat wie ein Monitoring der Herz-Kreislauf-Funktionen.

In der klinischen Routine wird die Vertebroplastik im LWS-Bereich im Operationssaal unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt. Der Patient wird auf dem Bauch gelagert (Abb. 5). Der Rücken wird chirurgisch mehrfach steril abgewaschen und steril abgedeckt. Das zu augmentierende Niveau unter dem Bildwandler identifiziert. Der Bildwandler kann intraoperativ steril umgeschwenkt werden, sodass während der Zementauffüllung eine Röntgenkontrolle in mehreren Ebenen möglich ist. Haut und Stichkanal werden bis auf das Periost des betroffenen Wirbelkörpers mit Lokalanästhetikum infiltriert

Dann wird transpedikulär eine Punktionskanüle in den betroffenen Wirbelkörper eingebracht. Die Injektion des PMMA erfolgt unter kontinuierlicher Röntgenkontrolle, wobei besonderes Augenmerk der Wirbelkörperhinterkante sowie potenziellen Zementextrusionen nach anterior zu richten ist. Im Idealfalle vergrößert sich die Zementwolke, ausgehend von der Nadelspitze, kontinuierlich unter Respektierung des Wirbelkörperrahmens. Die Zementauffüllung muss bei sichtbaren Zementextrusionen sofort abgebrochen werden und ist durch die zunehmende Viskosität des Materials limitiert. Nach Aushärten des Zements werden die Nadeln entfernt und die Stichinzisionen verschlossen. Der Patient kann sofort mobilisiert werden. Postoperativ erfolgt eine Röntgenkontrolle (Abb. 6).

Im thorakalen Bereich ist eine CT-kontrollierte Auffüllung indiziert, um Fehlpunktionen zu vermeiden (Abb. 7). Es gibt bereits verschiedene Systeme auf dem Markt.. Diese unterscheiden sich zum Teil erheblich im Preis sowie in der Handhabbarkeit der einzelnen Systeme. Eine PVP sollte möglichst rasch nach der Fraktur durchgeführt werden. Das Verfahren lässt sich gleichzeitig bei mehreren Wirbelkörpern durchführen. Voraussetzung für die PVP ist, dass die Hinterkanten der Wirbelkörper intakt sind, um so eine Eindringen des Knochenzements in den Spinalkanal zu vermeiden.

Biomechanik und Biologie: Die meisten Studien in der Literatur vergleichen die biomechanischen Eigenschaften eines einzelnen Wirbelkörpers nach Zementfüllung mit denen eines nichtaugmentierten Nachbarwirbels. Hierbei wird erwartungsgemäß deutlich, dass sich mit einer Augmentierung sowohl die Festigkeit („failure strength“) als auch die Steifigkeit eines Wirbelkörpers signifikant erhöhen lassen [23, 24]. Dies gilt insbesondere für PMMA und in etwas geringerem Ausmaß für Alternativmaterialien, wie z.B. Calziumphosphat-Zemente [25, 26, 27]. Stechow und Alkalay [28] untersuchten die Belastbarkeit frakturierter osteoporotischer Wirbelkörper vor und nach PVP mit PMMA. Die Knochenstruktur und -dichte von 20 Wirbelkörpern (T6-L2) wurde vor und nach PVP mit Röntgen und DEXA beurteilt. Die Bestimmung der Belastbarkeit bis zur Fraktur erfolgte durch quasi-statische, kombinierte axiale Kompression mit anteriorem Flexionsmoment vor und nach PVP. Die Ergebnisse zeigten, dass die Knochendichte der untersuchten Wirbelkörper vor PVP signifikant erniedrigt war (0.52g/cm2; Norm: 0.55g/cm2). Die Belastbarkeit und die axiale Steifigkeit waren nach PVP signifikant erhöht. Die Autoren folgerten, dass die perkutane Vertebroplastik mit PMMA in frakturierten Wirbelkörpern eine effektive Methode ist, um die Belastbarkeit der Wirbelkörper signifikant zu steigern.

Auch die Frage der pozentiellen Gefahr von Hitzeschäden im Zuge der Auspolymerisation des Zements wurde schon untersucht. So konnten Wang et al. [29] im Tierversuch keine spinalen Schädigungen bei cervikalen Fusionen mit PMMA im Hundemodell nachweisen, auch wenn keine Isolationsschicht verwendet wurde. Die Autoren führen dies auf die Isolationsfunktion der erhaltenen Ligamentae sowie vor allem auf die Wärmetransportfähigkeit der gefäßreichen duranahen Strukturen zurück.

Unter Berücksichtigung der vorliegenden Literatur, den experimentellen Grundlagen [30] und klinischen Erfahrungen [31, 32] wird die PVP in den Therapiealgorithmus bei Osteoporosepatienten integriert. Daneben stellen schmerzhafte und/oder instabile primäre oder sekundäre Wirbelköpertumoren sowie klinisch symptomatische Hämangiome eine Indikation dar.

Perkutane Kyphoplastik

Die Perkutane Kyphoplastik (PKP) (Abb. 8) ist eine Weiterentwicklung der Vertebroplastik und stellt ein minimalinvasives chirurgisches Verfahren zur Aufrichtung frischer schmerzhafter Wirbelfrakturen dar.

OP-Technik: Die ersten Schritte entsprechen dem oben beschriebenen Ablauf der PVP. Nach korrekter transpedikulärer Platzierung der K-Drähte werden diese mit einer Arbeitskanüle überbohrt. Der Ausgang der Kanüle sollte am Übergang des Pedikels in den Wirbelkörper liegen. Mit einem Stößel wird der Kanal für den zu. verwendenden Ballon vorbereitet. Dieser Kanal liegt im unteren Drittel des Wirbelkörpers und reicht bis zur anterioren Kortex. Durch die Arbeitskanüle werden dann die Ballons in den vorbereiteten Knochenkanal geschoben. Durch stufenweises Aufblasen des Ballons mit Kochsalzlösung, der ein röntgendichtes Kontrastmittel beigemischt ist, wird der Wirbel wieder aufgerichtet und die Kyphose vermindert (Abb. 9, 10). Dies geschieht unter Monitorüberwachung des Druckaufbaus und -verlaufs.

Dann wird der Ballon entfernt und in die entstandene Höhle flüssiger Knochenzement zur Stabilisierung des Wirbels eingespritzt. Dies erfolgt ebenfalls unter Bildwandlerkontrolle.

Postoperative Mobilisation

Das Ziel bei Patienten mit einer vertebralen Kompressionsfraktur bei einer vorliegenden Osteoporose ist die rasche Mobilisation. Es gibt keine Level-1– oder 2-Studien hinsichtlich der Notwendigkeit und Verwendung von Braces vor oder nach einer Zementaugmentation. Letztendlich bleibt es ins Ermessen des Therapeuten gestellt. Wichtig ist jedoch, dass auf jeden Fall eine adäquate medikamentöse Osteoprosetherapie begonnen wird.

Literaturlage anhand von randomisierten
kontrollierten Studien

Vor 2009 finden sich keine prospektiv radomisierten kontrollierten Studien, die die Effektivität der Zementaugmentation bei osteoporotischen vertebralen Kompressionsfrakturen überprüfte. Seitdem finden sich 8 prospektive RCTs, welche in peer reviewed Journals publiziert wurden.

Kallmes et al. [33] und Buchbinder et al. [34] verglichen die Vertebroplastie mit Scheineingriffen und konnten keinen Vorteil der Zementaugmentation darstellen. Beide Studien wiesen jedoch erhebliche methodische Probleme auf. Es ist generall akzeptiert, dass die Zementaugmentation den meisten Gewinn bei akuten Frakturen ergibt, die nicht auf konservative Maßnahmen ansprechen. Diese o.g. Studien schlossen jedoch subakute Frakturen bis zum 12. Monat ein. Weiterhin war ein Knochenödem im Kernspin nicht notwendigerweise ein Einschlusskriterium. Auch wurde die Knochenaugmentation nur mit einer Scheinprozedur verglichen und nicht mit der konservativen Therapie.

Seitdem gibt es 6 weitere prospektive randomisierte kontrollierte Studien. Die Studien zeigten einen positiven Effekt der Zementaugmentation im Vergleich zur nicht operativen Therapie [35, 36, 37, 38, 39, 40, 41] und nur eine Studie zeigte keinen Effekt im Vergleich zur Kontrollgruppe [42, 43].

2013 publizierten Anderson et al. [44] eine Metaanalyse der Vertebralaugmentation im Vergleich zur nicht chirurgischen Maßnahme bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen. Sie inkludierten 6 Publikationen dieser prospektiven RCTs, wobei die Untersuchung von Kallmes und Buchbinder [33, 34] mit beinhaltet waren. Als primäres Outcome wurde der Schmerz gemessen (VAS-Skala, spezifische Wirbelsäulenfunktion und HRQOL). Die Ergebnisse dieser Metaanalyse zeigten, dass die Zementaugmentation eine signifikant bessere Schmerzreduktion, ein besseres funktionelles Outcome und eine Verbesserung im HRQOL aufweist als nicht operative Maßnahme oder Scheinprozeduren. Diese Ergebnisse waren signifikant hinsichtlich des frühen und späten Follow-ups (6 und 12 Monaten) (p < 0,001).

Eine weitere prospektive randomisierte kontrollierte Studie wurde in dieser Metaanalyse nicht eingeschlossen. Blasco et al. [41] untersuchten 125 Patienten, die randomisiert mit einer Vertebroplastie und einem nicht operativen Management zugeteilt wurden. Die Einschlusskriterien waren osteoporotische Wirbelkörperfrakturen mit einer Anamnese von weniger als 12 Monaten und gleichzeitigem Ödem im Kernspin oder Aktivitäten in der Knochenszintigrafie mit einem VAS von ? 4. Die Autoren fanden, dass in beiden Gruppen eine signifikante Verbesserung im VAS zu allen Zeitpunkten auftrat mit einer signifikant stärkeren Verbesserung in der Vertebroplastiegruppe im Zeitraum von 2 Monaten. Hinsichtlich des funktionellen Outcomes war die Vertebroplastik-Gruppe zu allen Zeitpunkten besser. Eine Verbesserung im funktionellen Outcome in der nicht operativ behandelten Gruppe fand sich nicht vor 6 Monaten. Die Autoren schlussfolgerten, dass die Vertebroplastik zu einer schnelleren Schmerzreduktion führt und einer signifikanten Verbesserung der Schmerz-Scores nach 2 Monaten; und dass beide Gruppen nach einem Jahr doch vergleichbare Ergebnisse aufwiesen.

Die in den Arbeiten von Anderson et al. [44] und Blasco et al. [41] publizierten RCTs stellten die Zementaugmentation als valide Option für die entsprechenden Patientengruppe dar.

Das adäquate Timing der Zementaugmentation ist nach wie vor etwas kontrovers, da viele Patienten mit vertebralen Kompressionsfrakturen auch durch eine symptomatische konservative Behandlung eine Besserung erfahren. Basierend auf der vorliegenden Literatur sollte eine Zementaugmentation bei den Patienten mit einer akuten vertebralen Kompressionsfraktur mit Ödem im Kernspin erwogen werden, die über erhebliche Schmerzen berichten und die immobilisiert sind oder bei Patienten, die nicht innerhalb von 3–6 Wochen auf eine konservative Therapie ansprechen.

Vertebroplastik versus
Kyphoplastik

Die Kyphoplastik bietet die Option, die Wirbelkörper-Deformität und die Kyphose in gewissen Umfang vor einer Zementinjektion zu korrigieren. Radiologisch scheint sich ein Vorteil zu ergeben. Der klinische Nutzen wird jedoch kontrovers diskutiert. Han et al. [45] publizierten einen systematischen Literaturreview und verglichen für die Vertebro- und die Kyphoplastik. 8 Studien (1 prospektive RCT, 3 klinisch kontrollierte Studien, 3 prospektive Kohortenstudien und 1 retrospektive Studie) mit insgesamt 848 Patienten. Die Autoren schlussfolgerten, dass die Vertebroplastik effektiver ist in den ersten 7 Tagen hinsichtlich Schmerzreduktion. Die Kyphoplastik hat hingegen einen Vorteil, wenn man die 3-monatige funktionelle Verbesserung der Patienten beurteilt. Es gab keinen langfristigen Unterschied zwischen beiden Gruppen hinsichtlich Schmerzreduktion und funktioneller Verbesserung.

Omidi-Kashani et al. [46] verglichen die perkutane Kyphoplastik mit der Vertebroplastik bei isolierten osteoporotischen Kompressionsfrakturen. Sie fanden signifikante Verbesserungen bezüglich des Schmerzes im VAS und des SF-36 in beiden Gruppen. Die Kyphoplastie zeigte radiologisch eine Verbesserung der kyphotischen Angulation des frakturierten Wirbelkörpers (3,1° mittlere Korrektur) [37]. Es fand sich jedoch kein Unterschied bezüglich Schmerz und der funktioneller Verbesserung zwischen Vertebroplastik und Kyphoplastik. Der klinische Vorteil von 3° Verbesserung der fokalen Kyphose ist klinisch nicht signifikant.

Komplikationen

Typische Komplikationen der Zementaugmentation ist die Zementextravasation, die Embolie sowie das Auftreten neuer Frakturen. Neurologische Komplikationen sind selten, jedoch beschrieben.

Anhand von CT-Daten zeigt sich, dass eine Zementextravasation bei vielen Patienten vorkommt (18–88 %). In der Regel haben diese jedoch keine klinisch Relevanz [47). Die häufigste Zementleckage findet in die Endplatte oder die Bandscheibe statt (45 %) gefolgt von paravetebralen Extravasationen (35 %), epiduralen (20 %) und perivertebralen (18 %). Das CT zeigt hier deutlich mehr Extravasation als die normalen Röntgenaufnahmen [47]. Der Zementaustritt korreliert mit der geringeren Viskosität, dem Frakturtyp und höheren Injektionsvolumina [48]. Neurologische Komplikationen sind erfreulicherweise selten (unter 1 %). Falls jedoch eine derartige Komplikation auftritt, ist die unmittelbare Dekompression notwendig. Im Rahmen der Zementaugmentation sind jedoch auch Fälle beschrieben worden mit dauerhaftem neurologischen Defizit [49]. Ein Austritt in das Bandscheibenfach kann zu einer erhöhten Stressbelastung der angrenzenden Grundplatte führen und so eine sukzessive Fraktur verursachen.

Eine Zementembolie ist ebenfalls beschrieben worden. Dieses geht sogar bis zu fatalen Lungenembolien. Es sind auch cerebrale Insulte beschrieben worden. Ein systematischer Review, welcher die Inzidenz von kardiopulmonalen Embolien zum Thema hatte, zeigt eine Rate von 2–26 %, je nach diagnostischer Methode [50] für symptomatische und hämodynamisch relevanter Beeinflussung der Pulmonalarterienzirkulation ebenso wir für Beeinträchtigungen des rechten Herzens.

Neben einer Zementembolisation kann auch eine Embolisation von Fettmark aus dem Knochen entstehen, die zur einer transienten akuten hämodynamischen Veränderung führen kann.

Anschlussfrakturen

Die erhöhte Steifheit eines vertebro- oder kyphoplastierten Wirbelkörpers führt zu einer vermehrten Belastung der angrenzenden Segmente. Dieses kann theoretisch zu einer erhöhten Frakturrate dieser Segmente führen. Eine Metaanalyse von RCTs, welche die Vertebroplastik und konservative Therapie verglichen, zeigt hingegen kein erhöhtes Risiko von sekundären Frakturen [44]. Etwa 20 % der Patienten in beiden Gruppen zeigten neue Frakturen zwischen 6 und 12 Monaten. Technische Probleme wie Extravasation in die Bandscheibe können das Risiko für Anschlussfrakturen jedoch erhöhen. Eine Limitation dieser Metaanalyse war, dass hier Patienten mit bis zu 3 Frakturen eingeschlossen wurden. Das Risiko, nach einer Augmentation eine neue Fraktur zu erhalten, ist erhöht bei Patienten mit multiplen Frakturen oder mit erheblichen kyphotischen Deformitäten. Bei manchen Patienten kann es auch im selben Segment auf Grund eines Zementversagens zu einer erneuten Fraktur kommen.

Zhang et al. [51] führten einen systematischen Review und eine Metaanalyse bezüglich des Risikos einer neuen osteoporotischen Wirbelkörperkompressionsfraktur nach Vertebroplastie durch. Sie fanden, dass 21 % der Patienten eine neue Fraktur nach Zementaugmentation erleiden. Prädiktive Faktoren waren hierbei geringer Body Mass Index und intradiskale Zementaustritte.

Kosteneffektivität der
Zementaugmentation

In einer prospektiven randomisierten kontrollierten Studie zeigten Fritzell et al. [52], dass die Kyphoplastik nicht kosteneffektiv ist im Vergleich zu einer Standardtherapie bei Patienten mit akuten und subakuten vertebralen Kompressionsfrakturen mit einem QALY COST (Quality at adjust Lifeyear) für die Kyphoplastie von 134.043 USD basierend auf einem 2-Jahres-Follow-up.

Im Gegensatz hierzu wurde die Kyphoplastie als kosteneffektiv bei der Behandlung von hospitalisierten Patienten mit vertebralen Kompressionsfrakturen in England angesehen [7]. Es ist generell akzeptiert, dass eine Intervention ab einer Kosten zu QALY Relation von < 50.000 USD als kosteneffektiv angesehen wird. Auf Grund des Fehlens konklusiver Daten, dass die Kyphoplastie bessere Ergebnisse als die Vertebroplastik bezüglich Schmerz und/oder HRQOL-Daten ergibt, sind basierend auf der Literatur die zusätzlichen Kosten der Kyphoplastik rein aus ökonomischen Aspekten momentan nicht zu rechtfertigen.

Interessenkonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jörg Jerosch

Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin

Johanna-Etienne-Krankenhaus

Am Hasenberg 46, 41462 Neuss

J.Jerosch@ak-neuss.de

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Fussnoten

1 Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin, Johanna-Etienne-Krankenhaus, Neuss