Einleitung: Frakturen des oberen Sprunggelenks gehören zu den häufigsten Frakturen erwachsener Menschen. Basierend auf dem demografischen Wandel, steigt vor allem die Inzidenz geriatrischer Frakturen des oberen Sprunggelenks. Gerade im geriatrischen Kollektiv sind in der Literatur hohe Komplikationsraten nach operativer Versorgung beschrieben, wobei Wund-Komplikationen im Vordergrund stehen. Ziel des vorliegenden Beitrags ist es deshalb, die adäquate Prophylaxe und das Management von Weichteilkomplikationen darzustellen.
Prophylaxe von Weichteilkomplikationen: In unserer Klinik wurde ein standardisiertes präoperatives Vorgehen zur Diagnostik und Therapie von Durchblutungsstörungen bei Patienten mit oberer Sprunggelenkfraktur etabliert. Bei behandlungsbedürftiger pAVK erfolgt die Optimierung der Durchblutungssituation durch die Kollegen der interventionellen Radiologie oder Gefäßchirurgie. Die operative Versorgung erfolgt in der Regel nach 4–7 Tagen stationärer Behandlung und konsequenten abschwellenden Maßnahmen. Bei weiter kritischer Weichteilsituation kann die Möglichkeit einer eingeschobenen minimalinvasiven Plattenosteosynthese und die Konditionierung der Wunde mittels epikutanem VAC-Verband erwogen werden.
Management von Weichteilkomplikationen: Im Falle von Weichteilkomplikationen, die einer operativen Revision bedürfen, kann bei Frühinfekten häufig die Osteosynthese erhalten werden. Die intermediäre Therapie mittels VAC hat einen großen Stellenwert. Sollte ein spannungsfreier Hautverschluss nicht mehr gelingen, so stehen verschiedene plastisch-chirurgische Therapiealternativen zur Verfügung. Diese reichen von der Mobilisation der kurzen Peronealmuskulatur und Spalthauttransplantation bis hin zur Deckung mittels lokaler oder freier Lappenplastik. Bei Patienten mit Weichteildefekten, bei welchen plastisch-chirurgische Deckungsverfahren nicht angewendet werden können, ist als Rettungseingriff die Resektion der distalen Fibula und Implantation eines retrograden Arthrodesennagels zu erwägen.
Introduction: Ankle fractures are one of the most common fractures. Especially the incidence of geriatric ankle fractures is increasing due to ongoing demographic changes. The recent literature shows high complication rates after surgical fixation of geriatric ankle fractures with wound complications being the most common. Therefore the aim of this article is to describe adequate prophylaxis and management of soft tissue complications in ankle fractures.
Prophylaxis of soft tissue complications: In our department a standardized pre-operative diagnostic algorithm to assess peripheral vascular disease was established. In case of peripheral vascular disease and if optimization is possible, patients are treated by interventional radiologists or vascular surgeons before surgical fixation of their ankle fracture. Operative treatment is usually performed 4–7 days after soft tissue swelling decreased. In case of persistent critical soft tissue situation minimal invasive approaches and epicutaneous vacuum treatment represent viable treatment alternatives.
Management of soft tissue complications: In case of early soft tissue complications requiring operative revision the implant can often be retained. Intermediate use of VAC therapy plays an important role in the management of wound complications in ankle fractures. If skin closure is not successful there are several plastic surgical therapy alternatives. These are mobilisation of peroneal muscles and split skin grafts as well as plastic coverage using local or free flaps. Resection of the distal fibula and arthrodesis with a calcaneo-talo-tibial nail serves as a salvage procedure for patients with contraindications for plastic surgical coverage.
Zusammenfassung: Für den primären Oberflächenersatz in der Knieprothetik werden 2 Grundtypen verwendet: hinteres Kreuzband erhaltende und posterior stabilisierende Prothesen. Für die Primärimplantation sind beide Arten geeignet, sie werden aber in den USA und Deutschland unterschiedlich favorisiert. Im Vergleich haben beide Prothesentypen biomechanische Vor- und Nachteile im Design, klinisch zeigen diese jedoch ein vergleichbares Outcome. Mit der Einführung eines neuen PS-Implantats wollten wir feststellen, welche Vor- bzw. Nachteile gegenüber dem als Standard verwendeten Oberflächenersatz zu beobachten sind.
Wir favorisieren weiterhin bei intaktem hinterem Kreuzband die primäre Versorgung mit dem UC-Oberflächenersatz. Die Indikation für die PS-Endoprothese verknüpfen wir mit einer Pathologie des hinteren Kreuzbands. Dabei ist in der PS-Versorgung der primäre Retropatellarersatz zu diskutieren.
Summary: Currently for primary knee joint replacement 2 types of implants are suitable: cruciate-retaining and posterior stabilized. Although for primary total knee arthroplasty both types are indicated, the preference differs significantly in the US and in Germany. Comparing both implants the different design has biomechanically advantages and disadvantages, but clinical outcome is similar. With the introduction of the new posterior stabilized implant design, we wanted to determine whether significant advantages and disadvantages compared to our standard cruciate-retaining implant could be observed. In a prospective study of 40 patients with primary osteoarthritis, admitted to the Park Klinik Weißensee in Berlin for total knee arthroplasty in the period of January to May 2015, we evaluated the Knee Society Score and Oxford Knee Score pre- and postoperatively (6 weeks, 6 and 12 months).
So finding an intact posterior cruciate ligament, we recommend the cruciate retaining implant. We connect the indication for a PS implant with a pathology of the posterior cruciate ligament. In these cases, we recommend a primary patella resurfacing.
Einleitung: Die Therapie des hinteren Fersenschmerzes zeigt viele unterschiedliche Ansätze. Nach Versagen der konservativen Therapie ist die operative Bursektomie und Knochenresektion der Kalkaneusexostose eine Therapieoption. Viele klinische Studien zeigen eine relativ hohe Rate von unbefriedigenden Ergebnissen mit einem relativ hohen Komplikationspotenzial. Die minimalinvasive Technik in Form der endoskopischen Kalkaneoplastik (EKP) ist eine reproduzierbare Option. Nicht selten finden sich jedoch bereits Affektionen der Achillessehne bei diesem Krankheitsbild. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Darstellung der Ergebnisse der endoskopischen Kalkaneoplastik in Abhängigkeit vom Schädigungsgrad der Achillessehne.
Material und Methoden: Im Zeitraum von 1999–2015 wurde bei 210 Patienten eine endoskopische Kalkaneoplastik (EKP) durchgeführt. Das Alter der Patienten lag zwischen 16 und 69 Jahren (115 Männer, 95 Frauen). Die Röntgenbilder vor der Operation zeigten bei allen Patienten einen radiologisch typischen dorsalen Haglundsporn. Patienten mit einem Rückfußvarus oder einer Cavusdeformität wurden ausgeschlossen. Alle Patienten wurden vor der Operation auch mindestens für 6 Monate konservativ ohne Therapieerfolg behandelt. Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum betrug 66,3 Monate (8–180 Monate). Bei 81 Patienten zeigte sich eine strukturelle Schädigung der Achillessehne. Die Sehnenschädigung wurde differenziert in mehr oder weniger als 50% Schädigung der Sehnensubstanz im dorsalen Sehnenanteil. Weiterhin wurden Patienten mit intratendinösen Sehnenveränderungen in der Kernspintomografie von denen differenziert, die keine solche Veränderungen aufwiesen.
Ergebnisse: Die Dokumentation des Ogilvie-Harris-Scores zeigte bei 97 Patienten ein gutes, bei 101 Patienten ein exzellentes, bei 7 Patienten nur ein zufriedenstellendes und bei 5 Patienten ein schlechtes Ergebnis. Postoperativ zeigten sich nur wenige Komplikationen. Bei Patienten mit einer Partialruptur der distalen Insertionsstelle der Achillessehne dauerte die Rehabilitationsphase länger und ging mit schlechteren Ergebnissen einher, wobei es in keinem Fall zu einer späteren Ruptur kam.
Schlussfolgerung: Die EKP ist eine effektive minimalinvasive Maßnahme zur Behandlung von Patienten mit dorsalen Kalkaneusexostosen. Vorschäden der Achillessehne stellen keine Kontraindikation dar, verlängern jedoch die Rehabilitationsphase.
Introduction: Posterior calcaneal exostosis treatment modalities showed many controvers opinions. After failure of the conservative treatment, surgical bursectomy and resection of the calcaneal exostosis are indicated by many authors. But clinical studies have also shown a high rate of unsatisfactory results with a relative high incidence of complications. The minimal surgical invasive technique by an endoscopic calcaneoplasty (ECP) could be an option to overcome some of these problems. The purpose of this study was to show the clinical results of ECP in relation to the preoperative damage of the achilles tendon.
Material and methods: Between 1999 und 2015 we operated 210 patients with an age range between 16–69 years, 115 males and 95 females. The radiologic examination prior surgery documented in all cases a posterior superior calcaneal exostosis that showed friction to the achilles tendon. All patients included in the study had no clinical varus of the hind foot, nor cavus deformities. All patients had undergone a trial of conservative treatment for at least 6 months and did not show a positive response. The average follow-up was 66,3 months (8–180). 81 patients showed some degree of damage of the achilles tendon prior to surgery. This damage was differentiated into more or less than 50% damage. We further differentiated those patients with intratendinous signal changes in the MRI from those without.
Results: According to the Ogilvie-Harris-Score 97 patients presented good and 101 patients excellent results, while 7 patients showed fair results, and only 5 patients poor results. All the post-operative radiographs showed sufficient resection of the calcaneal spur. Only minor postoperative complications were observed. In many patients we could observe a chondral layer at the posterior aspect of the calcaneus. Close to the insertion of the achilles tendon many patients showed a chondroide metaplasia. In patients with partial rupture of the achilles tendon the rehabilitation was longer and the final results were worse. In no case we could observe a complete tear at time of follow up.
Conclusion: ECP is an effective and minimal-invasive procedure for the treatment of patients with calcaneal exostosis. After a short learning curve the endoscopic exposure is superior to the open technique has less morbidity, less operating time, and nearly no complications, moreover the pathology can better be differentiated.
Zusammenfassung: Die Wundunterdruckbehandlung steht seit mehr als 3 Jahrzehnten als erfolgreiche Methode der Wundtherapie sowohl bei akuten traumatischen als auch chronischen Wunden zur Verfügung. Ihre großflächige Anwendung bei Schwer- und Schwerstbrandverletzten sowie Patienten mit großflächigen Hautläsionen wurde in den vergangenen 8 Jahren am Brandverletztenzentrum der Unfallklinik Murnau konsequent umgesetzt.
550 (schwer)brandverletzte Patienten mit einer brandverletzten Körperoberfläche bis zu 90% sowie Patienten mit ausgedehnten Hautdefekten über 15% Körperoberfläche wurden mittels Wundunterdrucktherapie von der Initialversorgung über die Phase der Wundkonditionierung nach Nekrosedebridement bis zur Spalthautübertragung behandelt.
Bei allen mit Wundunterdruckverbänden behandelten schwer- und schwerstverletzten Patienten konnte unter deutlicher Reduktion notwendiger Verbandwechsel eine hervorragende Wundkonditionierung, nach Spalthauttransplantation ein rascherer Wundverschluss erreicht werden. Die ermittelten intensivmedizinischen und chirurgischen Parameter zeigten die mit Wundunterdruckverbänden versorgten Patienten im Vergleich zum konservativ therapierten Kollektiv wesentlich stabiler.
Der konsequente Einsatz der Wundunterdrucktherapie von der Initialversorgung bis zur definitiven Defektdeckung stellt sich bei den bislang therapierten Patienten, insbesondere bei den Schwer- und Schwerstbrandverletzten, als exzellentes Therapiekonzept dar.
Summary: Negative pressure wound therapy is used for more than 30 years in acute traumatic or chronic lesions. During the last 8 years, negative pressure wound therapy was consequently pursued at the Burn Center of the BG Trauma Center as a concept in adults with extensive skin defects and severe burn injuries.
More than 550 patients with severe burn injuries (TBSA up to90%) or extensive skin defects with more than 15% TBSA where treated with negative pressure wound therapy. This therapy was used during all stages of the treatment from the initial phases of debridement to split thickness skin grafting. Intensive care parameters and surgical parameters of tissue repair were recorded during the whole intensive care phase. These parameters were compared to data of patients who got conservative therapy.
All patients with severe skin injuries treated with negative pressure wound therapy showed a significant reduction of redressing. Furthermore outstanding wound conditioning as well as excellent take rate after split thickness skin grafting was observed.
Negative pressure wound therapy is shown to be an excellent option especially in treatment of severe burn patients from the initial debridement to the final split skin grafting.
Zusammenfassung: Bandverletzungen am Ellenbogen sind häufig – auch ohne offensichtliche Luxation des Ellenbogens. Letztlich entscheiden in der Unfallsekunde Nuancen der Krafteinwirkung, ob es zu einer Subluxation, Luxation, Fraktur oder Luxationsfraktur kommt. Die konsequentere Anwendung des MRTs und der Arthroskopie in der Diagnostik und Therapie der Bandverletzungen offenbart nicht selten, dass der Ellenbogen in der Unfallsekunde luxiert gewesen sein muss mit spontaner Reposition, auch wenn dies vom Patienten so nicht wahrgenommen wurde. Daher muss bei jedem Ellenbogentrauma immer auch eine Bandverletzung in Betracht gezogen werden. Die korrekte Einschätzung der Verletzungsschwere ist schwierig, aber unerlässlich für die Einleitung der korrekten Therapie.
Summary: Ligamentous injuries of the elbow occur frequently – not only in case of elbow dislocation. Finally, during the trauma second shades of force transmission decide whether a subluxation, dislocation, fracture or dislocation fracture arises. The increasing utilization of MRI and arthroscopy in diagnostics and therapy of ligament tears frequently reveals that the elbow must have been dislocated with spontaneous reduction, even if the patient did not recognize this. Therefore, ligamentous injuries have to be taken into account in every elbow trauma. The correct assessment of the injury severity is difficult, but important for the initiation of the correct therapy.
Zusammenfassung: Bandverletzungen des Schultereckgelenks stellen eine der häufigsten Folgen von Traumata an der Schulter dar. Sie entstehen beim direkten Sturz auf die Schulter bei angelegtem Arm. Es kann zu einer Ruptur der Gelenkkapsel mit den AC-Bändern, zu einer Zerreißung der coraco-claviculären Bänder und zu einer Verletzung der deltopectoralen Fazie kommen. Klinisch zeigt sich eine Fehlstellung im ACG mit Stufe zwischen Acromion und lateraler Clavicula mit begleitender schmerzhafter Funktionseinschränkung. Radiologisch kann das Ausmaß der Fehlstellung objektiviert werden. Bei nur geringer Dislokation entwickelt sich nach vorübergehender Schonung in den allermeisten Fällen wieder eine schmerzfreie Schulterfunktion. Eine Verbesserung der Fehlstellung ist durch konservative Therapiemaßnahmen jedoch nicht zu erreichen. Bei ausgeprägter Fehlstellung verbleiben häufiger anhaltende belastungsabhängige Beschwerden, sodass dann die operative Versorgung zu bevorzugen ist. Es existieren unterschiedliche OP-Verfahren zur Reposition und Stabilisierung des ACG mit speziellen Vor- und Nachteilen.
Summary: AC joint disruptions are one of the most common shoulder injuries. They occur after a direct fall onto the shoulder with an adducted arm. Ruptures of the capsule with the acromio-clavicular ligaments, of the coraco-clavicular ligaments and of the delto-pectoral fascia can arise. A malposition of the joint with a step between acromion and distal clavicle might be found with accompanied painful restrictions of shoulder movement. X-ray can monitor the degree of dislocation. In minor disruptions, rest and conservative treatment often result in a normal shoulder function. But an improvement of the malposition is not possible without an operation. Higher displacements are more likely to develop continuing complaints, so operative treatment is advised. There are many different techniques to stabilize AC joint dislocations, each with specific advantages and disadvantages
Zusammenfassung: Die Verletzung der Außenbänder am Sprunggelenk ist sehr häufig. Eine nicht korrekte Behandlung kann in eine chronische Instabilität führen. Bei der Beurteilung der Therapieoptionen, konservativ oder chirurgisch, wird die Bedeutung der neuromuskolären Haltungskontrolle gerne unterschätzt. Hier soll ein Therapiealgorithmus vorgeschlagen werden, der diesem Problem Rechnung trägt.
Summary: Acute lateral ankle ligament injuries are common. If treated not correctly they can result in chronic instability. The meaning of neuromuscular postural control often is underestimated when treatment options, surgical or not surgical, are evaluated. A therapeutical algorithm to take this problem in consideration is presented here.
Zusammenfassung: Das Schultergelenk ist das am häufigsten von einer Instabilität betroffene Gelenk des Menschen, die Schulterluxation ist die am meisten auftretende Schulterverletzung; dabei macht die traumatische Schulterluxation mehr als ein Drittel der Schulterverletzungen aus. Es gibt verschiedene Klassifikationen basierend auf Luxationsursache und -richtung. Problem der meisten Klassifikationen ist die korrekte Abbildung häufig vorliegender Mischformen. In der Anamnese des Patienten können erste Hinweise auf Unterschiede zwischen einer traumatischen oder hyperlaxitätsbedingten Schulterinstabilität erhoben werden. Es ist wichtig, den Unterschied zwischen Laxizität und Instabilität zu kennen und zu erfassen. In der Bildgebung gilt die MRT heute weiterhin als der Gold-Standard in der morphologischen Diagnostik der Schulterinstabilität.
Die Entscheidung zwischen konservativer und operativer
,Therapie richtet sich in erster Linie nach dem Risiko für eine Rezidivluxation und hängt neben der Diagnose vom Alter, den Funktionsansprüchen und der Compliance des Patienten ab.
Summary: The shoulder joint is the human joint which is most frequently affected by instability. The shoulder dislocation is the most common shoulder injury, and the traumatic shoulder dislocation makes up more than a third of the shoulder injuries. There are different classifications based on causes of dislocation and direction of dislocation. The problem of most classifications is the correct mapping of frequently present mixing forms. In the patient‘s medical history, first indications of differences between traumatic or hyperlaxis-induced shoulder instability can be obtained. It is important to know the difference between laxity and instability. In MR imaging today, MRI remains the gold standard in the morphological diagnosis of shoulder instability. The decision between conservative and operative therapy primarily depends on the risk of recurrence dislocation and depends on the diagnosis of the age, functional requirements and compliance of the patient.
Zusammenfassung: Die begleitende MCL-Verletzung ist eine häufige Pathologie bei Patienten mit VKB-Ruptur. Die VKB-Rekonstruktion gilt als Standard bei sportlich aktiven Patienten mit MCL/VKB-Verletzung. Sowohl die frühe als auch die späte VKB-Rekonstruktion zeigten gute Langzeit-Ergebnisse betreffend der VKB- und MCL-Funktionalität, die direkt posttraumatische VKB-Rekonstruktion birgt allerdings ein erhöhtes Risiko für eine Arthrofibrose. Die Behandlung der begleitenden MCL-Verletzung ist weiterhin umstritten. Zumindest für die begleitende erstgradige MCL-Verletzung ist die konservative Behandlung akzeptierter Standard. Die Behandlung der zweit- und drittgradigen MCL-Verletzung wird kontrovers diskutiert, nicht allein wegen unterschiedlicher Behandlungsergebnisse, sondern auch wegen heterogener Klassifikationen. Die Berücksichtigung einer AMRI kann hier gegebenenfalls die Entscheidung zwischen operativen und konservativen Maßnahmen erleichtern. Chronische MCL-Verletzungen sollten vorrangig rekonstruktiv-augmentierend mittels Auto-/Allograft therapiert werden.
Summary: Concomitant MCL lesion is a common injury
pattern in patients with ACL rupture. ACL reconstruction is mandatory in athletes with ACL/MCL injury. Both early and late reconstruction of ACL showed good functional results with regained coronal and sagittal stability, however posttraumatic ACL reconstruction means higher risk of arthofibrosis. Treatment of concomitant MCL lesion remains unclear. At least for concomitant grade I MCL lesion conservative treatment is accepted. However, treatment of concomitant MCL lesion grade II and III is inconsistent, both because of different outcome results and heterogeneity of classifications. AMRI seems to be a crucial factor for the decision between surgical and non-surgical treatment of concomitant MCL lesions and should be considered in the treatment decision. In patients with chronic MCL lesions MCL/PMC reconstruction with auto-/allograft might be given priority.
Zusammenfassung: Verletzungen des hinteren Kreuzbands (HKB) sind selten und werden daher oft übersehen. Sie treten oft in Kombination mit Verletzungen der posterolateralen und posteromedialen Strukturen auf. Aus diesem Grunde erfordern Bandverletzungen eine differenzierte Diagnostik. Dabei spielen gehaltene Aufnahmen eine wichtige Rolle, da sie geeignet sind, das Ausmaß der posterioren Instabilität zu quantifizieren. Bei chronischen Instabilitäten sollte immer eine fixierte hintere Schublade ausgeschlossen werden.
Isolierte HKB-Rupturen haben ein gutes Heilungspotenzial. Daher kann in diesen Fällen ein konservativer Therapieversuch vielversprechend sein. Bei akuten Kombinationsverletzungen wird eine frühzeitige Naht der posteromedialen oder posterolateralen Strukturen in Kombination mit einer HKB-Plastik angestrebt. Eine Alternative für den frühen Bandersatz ist die Naht und Augmentation mit kräftigen Fadenkordeln (Ligament Bracing). Bei chronischen Instabilitäten muss zwischen ligamentären Rekonstruktionseingriffen und ossären Korrekturen unterschieden werden. Als operatives Verfahren zum HKB-Ersatz werden arthroskopische transtibiale Tunnel-Techniken und sogenannte Inlay-Techniken beschrieben.
Summary: Injuries of the posterior cruciate ligament (PCL) are rare and often overlooked. They often occur in combination with injuries of posterolateral and posteromedial structures. For this reason PCL injuries require a differentiated diagnosis. Stress x rays play an important role since they are suitable to quantify the extent of posterior tibial translation. In case of chronic instability, a fixed posterior drawer should always be excluded.
Isolated PCL ruptures have a good healing potential. Therefore, a conservative therapy can be promising in these cases. In acute combined injuries an early suture of the posteromedial or posterolateral structures should be performed in combination with a PCL plasty. An alternative is the augmentation with strong cords (ligament bracing). In chronic instabilities, a distinction must be made between ligament reconstruction and osseous corrections. Arthroscopic transtibial tunnel techniques and so-called inlay techniques are described as an operative procedure for the replacement of the PCL.
