Zusammenfassung: Die Sonografie der oberen Extremität an Ellbogen, Handgelenk, Hand und Fingern hat sich in den letzten 30 Jahren im diagnostischen Spektrum fest etabliert. Sie ist im Gegensatz zum konventionellen Röntgen und den Schnittbildverfahren CT und MRT leichter verfügbar, strahlungsfrei und ermöglicht anschauliche Funktionsuntersuchungen in Echtzeit. Rheumatologen, Orthopäden/Handchirurgen und Radiologen haben aus ihrer jeweiligen fachlichen Perspektive heraus Standardebenen und Untersuchungstechniken entwickelt, die Eingang in Lehrbücher gefunden haben [2, 3, 5, 6, 8]. Anhand der Daten aus 33 Jahren Ultraschalldiagnostik in Klinik und Praxis und mehr als 100 Fortbildungskursen werden die funktionellen Untersuchungstechniken bei Strukturveränderungen und nach Verletzungen dargestellt und Beurteilungskriterien für Veränderungen und Defekte der Knochen, Gelenke, Sehnen und Kapselbandstrukturen und deren Stabilität vorgestellt.
Abstract: Over the past 30 years ultrasound has developed to be an established tool in elbow, hand, wrist and finger diagnostics. Compared to conventional radiographs and the cross-sectional techniques CT and MRI ultrasound is more easily available, free of radiation and allows real-time observation of the joint and its structures during functional tests. Rheumatologists, orthopaedic and hand surgeons as well as radiologists have developped standard views and procedures of examination according to their specific needs. Current textbooks include some of these views and procedures [2, 3, 5, 6, 8]. In this review functional tests and the standard positions necessary to test joint and ligament stability after trauma and to examine structural alterations are demonstrated and criteria of assessment are presented, based upon the experience of 3 decades of clinical sonography and more than 100 instructional courses held.
Zusammenfassung: Die Patientin wurde mit einer periprothetischen Fraktur des Humerus bei einliegender gestielter inverser Schulterprothese aus einer auswärtigen Klinik vorgestellt. Nach Versorgung mit einer Langschaftprothese war diese instabil und luxierte. Es erfolgt eine geschlossene Reposition und nach einer erneuten Luxation eine offene Reposition mit Implantation eines Anbindungsschlauchs. Hiermit konnte eine stabile Situation erreicht werden.
Summary: The patient was presented from an external clinic with a periprosthetic fracture of the humerus in the presence of a stemmed reverse shoulder prosthesis. After the revision to a long stem humeral component, the shoulder was instable and a dislocation occurred. Initially, a closed reduction was performed. After a second dislocation, an open reduction was combined with the implantation of an attachment tube. With this strategy, a stable situation has been achieved.
Zusammenfassung: In dieser Übersichtsarbeit wird die Rekonstruktion der individuellen Gelenkgeometrie nach Versorgung mittels stielfreier, anatomischer Schultertotalendoprothese mit dem TESS-Systm beschrieben. Anhand humeraler, knöcherner Landmarken, die auch im Rahmen arthrotischer Deformierungen typischerweise nicht alteriert sind, wurde das prä- und postoperative Rotationszentrum miteinander verglichen. Darüber hinaus wurden die Veränderungen der Gelenkgeometrie in Relation zum Glenoid, zum Akromion und zum proximalen Humerus selbst ermittelt. In unseren Fallserien scheint das TESS-System eine präzise Rekonstruktion der Gelenkgeometrie zu ermöglichen. Unserer Erfahrung nach korreliert dies mit einem guten klinischen Outcome. Hingegen führen bereits geringe Ungenauigkeiten bei der Kopfresektion zu einer Verschiebung des Rotationszentrums. Insbesondere eine Medialisierung des Rotationszentrums ist hierbei von klinischer Relevanz, weil dies scheinbar regelmäßig zu einem schlechten klinischen Outcome führt. Aus diesem Grund sehen wir die Osteotomie für die humerale Kopfresektion als einen wesentlichen Schritt, um bei der stielfreien Schulterendoprothetik zu einem guten klinischen Outcome zu kommen.
Summary: This review article reports on the reconstruction of the individual joint geometry after stemless, anatomical shoulder arthroplasty with the TESS system. By using humeral bony landmarks, which are typically not altered by osteoarthritic deformities, the premorbid center of rotation was assessed in comparison to the postoperative one. Furthermore, joint geometry changes were assessed in relation to the glenoid, the acromion and the proximal humerus. In our case series, the TESS system seems to provide a precise restoration of the joint geometry. According to our experience, this correlates with a good clinical outcome. In contrast, even slightly inaccurate humeral neck cuts will lead to a shift of the center of rotation. Especially a medialization of the center of rotation is clinically relevant because this frequently leads to a poor clinical outcome. Therefore, we regard a precise osteotomy for the humeral neck cut as a crucial step for ensuring a good clinical outcome in stemless shoulder arthroplasty.
Fragestellung: Die Studie zeigt klinische und radiologische Ergebnisse und Komplikationen nach Implantation einer inversen schaftlosen TESS-Schulterprothese bei Patienten mit einer Defektarthropathie.
Material und Methoden: In der Studie wurden 50 schaftlose inverse TESS-Schulterprothesen nachuntersucht. Indikation war in allen Fällen die Defektarthropathie. Das Durchschnittsalter betrug 74,5 Jahre, das Follow-up 18,4 Monate, 14 Fälle waren männlich, 36 weiblich, 37-mal wurde die dominante und 13-mal die nicht-dominante Seite operiert. Alle Prothesen wurden schaftlos implantiert. Als klinische Parameter wurden der Constant-Murley-Score und der DASH-Score erhoben. Im a.p.-Röntgenbild wurden das humerale Offset, das laterale glenohumerale Offset (LGHO), die akromiohumerale Distanz (AHD) und die Höhe des Rotationszentrums bestimmt. Zudem wurden verschiedene Komplikationen ermittelt.
Ergebnisse: Der CM-Score verbesserte sich von präoperativ 12,1 % auf postoperativ 81,3% (Wilcoxon: p0,01), der DASH-Score verbesserte sich von 71,5 auf 30,2 (Wilcoxon: p0,01). Das HO änderte sich von präoperativ 24,8 mm auf postoperativ 39,3 mm, das LGHO verkleinerte sich von 62,5mm auf 57,1mm, die AHD stieg von 4,9mm auf 21,1mm, die Höhe des Rotationszentrums sank von 20,6mm präoperativ auf 16,1mm postoperativ. Der Hals-Schaft-Winkel postoperativ betrug 147°. In einem Fall wurde aufgrund einer Fehlposition die humerale Komponente mit Schaftverlängerung revidiert.
Fazit: Es konnte ein zufriedenstellendes funktionelles Outcome für die Patienten bezüglich Schmerz, Beweglichkeit und Alltagstauglichkeit beobachtet werden. Komplikationen verhielten sich ähnlich wie in der Literatur beschrieben, in einem Fall konnte eine Komplikation der humeralen Komponente beobachtet werden.
Summary
Purpose: The study presents clinical and radiological results and complications after implantation of an inverse stemless TESS shoulder prosthesis in patients with cuff tear arthropathy.
Material and methods: 50 non-stemmed reverse TESS shoulder prosthesis were investigated. Indication in all cases was cuff tear arthropathy. The average age was 74.5years, the follow-up was 18.4 months, 14 cases were male and 36 female, 37 times the dominant and 13 times the non-dominant side was operated on. All prostheses were implanted without a stem. Clinical parameters were the Constant Murley (CM) and the DASH score. The humeral offset (HO), the lateral glenohumeral offset (LGHO), the acromiohumeral distance (AHD) and the height of the center of rotation were determined in the a.p. radiograph. In addition, various complications were identified.
Results: The CM score improved from preoperative 12.1 % to postoperative 81.3 % (Wilcoxon: p 0.01), the DASH score improved from 71.5 to 30.2 (Wilcoxon: p 0,01). The HO changed from preoperative 24.8 mm to postoperative 39.3 mm, the LGHO decreased from 62.5 mm to 57.1 mm, the acromiohumeral distance increased from 4.9 mm to 21.1 mm, the height of the rotation center decreased by 20.6 mm preoperatively to 16.1 mm postoperatively (all p 0.05). The neck shaft angle postoperatively was 147°. In one case, the humeral component had to be revised with a stem because of initial postoperative malpositioning of the humeral corolla.
Conclusion: A satisfactory functional outcome could be observed for patients with cuff tear arthropathy regarding pain, mobility and everyday comfort. Complications were similar to those described in the literature; in one case, a complication of the humeral component could be observed.
Zusammenfassung: Die operative Behandlung der Schulter hat sich mithilfe arthroskopischer und minimalinvasiver Techniken zunehmend in den ambulanten Bereich verlagert. Ambulante Operationen stellen eine Kosteneinsparung im Gesundheitssystem dar. Effizienz und Risiken dieser Entwicklung müssen daher genau untersucht werden. Das Ziel des vorliegenden Übersichtsartikels ist die Darstellung peri- und postoperativer Risiken in Verbindung mit ambulanten Operationen an der Schulter. Hierzu wurde eine Literaturanalyse zu unerwünschten Ereignissen nach ambulanten Schulteroperationen durchgeführt. Diese zeigte, dass die ambulante Schulterchirurgie – auch für komplexere Operationen – bei probater Patientenauswahl effizient und sicher durchführbar ist. Die häufigsten Gründe (1,8–2%), die zu einer ambulanten oder stationären Behandlungsnotwendigkeit führen, sind unbeherrschbare Schmerzen, Nachwirkungen der Narkose (postoperative nausea and vomiting – PONV) oder oberflächliche Wundheilungsstörungen. Schwerwiegendere behandlungspflichtige Probleme wie tiefe Infekte, Blutungen und Nervenschäden sind wesentlich seltener (0,04–0,1%). Statistisch nachweisbare Prädiktoren für potenziell behandlungsnotwendige Probleme sind längere OP-Zeiten ( 45 Min.), offene Eingriffe und internistische Risikofaktoren (Diabetes, Hypertonie, COPD). Patientenauswahl, eine effiziente Schmerztherapie und spezialisierte OP-Zentren mit interdisziplinär arbeitenden Teams können diese Risiken deutlich reduzieren.
Summary: The operative treatment of the shoulder has increasingly shifted to the ambulatory area with the help of arthroscopic and minimally invasive techniques. Outpatient surgeries save costs for the health system. The efficiency and risks of this development must therefore be examined carefully. The aim of this review article is the presentation of peri- and postoperative risks in connection with outpatient surgeries. For this purpose, a literature analysis was carried out on adverse events after ambulatory shoulder surgery. It showed that ambulatory shoulder surgery – even for more complex surgeries – can be performed efficiently and safely with a probable patient selection. The most common factors leading to an outpatient treatment or hospital admission (1.8–2%) are uncontrollable pain, after-effects of anesthesia (postoperative nausea and vomiting – PONV) or superficial wound healings. More severe treatment-related problems such as deep infections, bleeding and nerve damage are significantly less frequent (0.04–0.1%). Statistically verifiable predictors of potential treatment problems are longer operating times ( 45 minutes), open surgery and internal medicine risk factors (diabetes, hypertension, COPD). Patient selection, efficient pain therapy and specialized surgical centers with interdisciplinary teams can reduce these risks significantly.
Zusammenfassung: Die histopathologische Diagnostik der bakteriellen Arthritis, der bakteriellen Osteomyelitis und der bakteriellen periimplantären Gelenkinfektion basiert auf der Beurteilung des Erreger-induzierten, geweblichen Reaktionsmusters, das auch als Infektions-pathologisches Substrat bezeichnet werden kann. Somit stellt die Histopathologie im Gegensatz zur mikrobiologischen Diagnostik eine indirekte Form der Infektions-Diagnostik dar. Bedingt durch eine Vielfalt an nicht-infektiös und infektiös induzierten Entzündungen ergibt sich eine umfassende Differenzialdiagnostik von muskuloskelettalen und periimplantären Gelenk-Infektionen. Die histopathologische Infektionsdiagnostik erfolgt in einem weiten differenzialdiagnostischen Kontext. Diese Differenzialdiagnosen sind im Gelenk-Pathologie-Algorithmus, in der Systematik von Osteomyelitiden und in der SLIM-Konsensus-Klassifikation zusammengefasst. Durch verschiedene Quantifizierungskriterien von Leukozyten können Low-grade-Infektionen enzymhistochemisch und immunhistochemisch diagnostiziert werden. Die Diagnostik von spezifischen Infektionen und der Osteomyelitis basiert auf charakteristischen Gewebemustern. PCR-basierte Methoden vervollständigen das methodische Repertoire der histopathologischen Infektionsdiagnostik, diese Methoden ermöglichen eine direkte Keimspezifizierung. Durch die Histopathologie können zusätzlich andere, klinisch nicht vermutete Pathologien, insbesondere Abriebpartikel-Reaktionen, adverse Reaktionen, Kristall-induzierte Entzündungen, Osteomyelitiden, spezifische Infektionen, peritumorale Veränderungen und Tumorinfiltrate diagnostiziert werden.
Summary: Histopathological diagnostics including semi-quantitative and quantitative scoring systems, are important diagnostic tools in diagnosing bacterial infections as arthritis, osteomyelitis and periimplant joint infection. Since the reasons for inflammatory reactions are manifold, including infectious and non-infectious pathogenesis the histopathological differential diagnosis of bacterial infection in general is complex. This fact is demonstrated by the arthritis- and osteomyelitis-algorithm and by consensus classification of joint prosthesis pathologies. Up to now PCR based methods, histochemical- and immune-histopathological techniques are useful in identifying specific- and non-specific infections, as well as differentiating postsurgical changes from recurrent infections in patients with joint-spacers. In most histopathological scoring systems for bacterial infection apart from the specific inflammatory patterns, quantifying the number of neutrophil granulocytes per a defined number of high power fields is crucial. Neutrophil granulocytes can be detected through histochemical methods and more specifically by immunhistopathological techniques and by various quantification systems (histopathological scores, CD15 focus score, HOES: human osteomyelitis evaluation score) leading to the diagnosis of bacterial infection. One important function of histopathology, apart from diagnosing infection, is to rule out or define other pathogenetic lesions, such as specific infections, particle and crystal-induced reactions, allergic respectively adverse reactions to implant materials, inflammatory reactions and although rarely benign and malign tumors.
Zusammenfassung: Bei der konservativen Behandlung chronischer Schmerzsyndrome der Wirbelsäule können nicht-medikamentöse, medikamentöse und invasive Therapieformen zur Anwendung kommen. Unter den in dieser Arbeit dargestellten Therapiemöglichkeiten scheint die aktivierende Bewegungstherapie langfristig den besten Behandlungserfolg aufzuweisen. Bei therapierefraktären Verläufen und Vorliegen von komplexen Krankheitsprozessen empfiehlt sich die Einleitung einer interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie, die sich in einer Vielzahl von Studien effektiver als Routinebehandlungen erwiesen hat. Allerdings muss auf die einheitliche Umsetzung der definierten Programminhalte geachtet werden.
Summary: For conservative treatment of chronic pain syndromes of the spine non-medicamentous, medicamentous, and invasive therapy methods can be applied. Among the therapy possibilities described in this publication, the activating movement therapy seems to show the best treatment success. In therapy refractory cases and existence of complex disease processes, initiating of an interdisciplinary multimodal pain therapy is recommended, which is proven more effective than routine treatment in a lot of studies. However, consistent implementation of the defined program contents should be observed.
Zusammenfassung: Obwohl eine komplette Entfernung der Patella häufig in deutlich eingeschränkter Funktion, Schmerzen und Instabilität im betroffenen Knie resultiert, ist eine totale Patellektomie manchmal unvermeidlich. Gründe hierfür können eine traumatische Zerstörung, Neoplasien, Infektionen, schwerste Dysplasieformen oder fehlgeschlagene Operationen an der Patella sein. Alle derzeit käuflichen Patellaprothesen beruhen jedoch auf dem Vorhandensein restlichen patellären Knochens und sind deshalb nach einer kompletten Patellektomie eigentlich nicht verwendbar. Darüber hinaus sind die Optionen zur Rekonstruktion einer Neopatella durch avaskulären oder allogenen Knochen erheblich limitiert durch mechanisches Versagen, Resorption oder Infektion. Wir haben ein neuartiges Verfahren entwickelt, innerhalb von 3 operativen Schritten eine Hybrid-Patella zu rekonstruieren, welche aus einem am Knie revaskularisierten freien Knochentransplantat der Skapulaspitze besteht, in welchem vorher ein prothetischer Gleitflächensockel implantiert wurde. Das Verfahren erlaubt eine optimierte Heilung, ist sicher und führt daher zu einer relativ schnellen und stabilen Osteointegration der Prothese in lebendem Knochen. Die Bedeutung des vaskularisierten Transplantats halten wir für sehr bedeutend, wenn die extremen mechanischen Belastungen, die eine Patella bei uneingeschränkter Mobilität aushalten muss, berücksichtigt werden. Dieser Fall beschreibt zudem eine erfolgreiche interdisziplinäre Kommunikation und Zusammenarbeit und verdeutlicht ein weiteres Beispiel der Integration orthopädischer Prothesen in die Konzepte der Fabrikation von Chimärenlappen.
Summary: While total patellectomy often results in severely impaired function, pain and instability in the affected knee, it is sometimes still unavoidable. Reasons for this may be traumatic destruction, neoplasias, infections, severe patella dysplasia or failed operative procedures. Any patellar prosthetic solutions rely on a certain amount of remaining bone and therefore are not applicable after total patellectomy. Moreover, reconstruction of a neopatella by avascular or allogeneic bone grafts is hampered by mechanical failure, resorption or infection. We developed a new approach in 3 operative stages to reconstruct a hybrid patella composed of a revascularized scapula tip transplant fabricated with a prosthetic socket. The procedure provides optimal healing, is safe and allows relatively fast and solid prosthetic osteointegration in living bone. This is extremely important considering the considerable load a patella has to bear in unrestricted mobility. This case also demonstrates successful interdisciplinary communication and therapy and represents further integration of orthopedic prosthetic devices into current flap fabrication concepts.
Zusammenfassung: Verletzungen des hinteren Kreuzbands (HKB) sind selten und werden daher oft übersehen. Sie treten oft in Kombination mit Verletzungen der posterolateralen und posteromedialen Strukturen auf. Aus diesem Grunde erfordern Bandverletzungen eine differenzierte Diagnostik. Dabei spielen gehaltene Aufnahmen eine wichtige Rolle, da sie geeignet sind, das Ausmaß der posterioren Instabilität zu quantifizieren. Bei chronischen Instabilitäten sollte immer eine fixierte hintere Schublade ausgeschlossen werden.
Isolierte HKB-Rupturen haben ein gutes Heilungspotenzial. Daher kann in diesen Fällen ein konservativer Therapieversuch vielversprechend sein. Bei akuten Kombinationsverletzungen wird eine frühzeitige Naht der posteromedialen oder posterolateralen Strukturen in Kombination mit einer HKB-Plastik angestrebt. Eine Alternative für den frühen Bandersatz ist die Naht und Augmentation mit kräftigen Fadenkordeln (Ligament Bracing). Bei chronischen Instabilitäten muss zwischen ligamentären Rekonstruktionseingriffen und ossären Korrekturen unterschieden werden. Als operatives Verfahren zum HKB-Ersatz werden arthroskopische transtibiale Tunnel-Techniken und sogenannte Inlay-Techniken beschrieben.
Summary: Injuries of the posterior cruciate ligament (PCL) are rare and often overlooked. They often occur in combination with injuries of posterolateral and posteromedial structures. For this reason PCL injuries require a differentiated diagnosis. Stress x rays play an important role since they are suitable to quantify the extent of posterior tibial translation. In case of chronic instability, a fixed posterior drawer should always be excluded.
Isolated PCL ruptures have a good healing potential. Therefore, a conservative therapy can be promising in these cases. In acute combined injuries an early suture of the posteromedial or posterolateral structures should be performed in combination with a PCL plasty. An alternative is the augmentation with strong cords (ligament bracing). In chronic instabilities, a distinction must be made between ligament reconstruction and osseous corrections. Arthroscopic transtibial tunnel techniques and so-called inlay techniques are described as an operative procedure for the replacement of the PCL.
Zusammenfassung: Die vertiefende Trochleaplastik stellt ein Standardverfahren in der Behandlung der patellofemoralen Instabilität dar. Operationsziel ist die stabile Rezentrierung der Patella durch Normalisierung der Eingangsebene bei Vorliegen einer Trochleadysplasie. Die Indikation besteht bei nachgewiesener patellofemoraler Instabilität mit rezidivierenden Luxationen der Patella und Vorliegen einer hochgradigen Trochleadysplasie mit konvexer Eingangsebene. Die Trochleaplastik kann mit möglicherweise notwendigen Zusatzeingriffen wie der Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments oder einer Medialisierung der Tuberositas tibiae kombiniert werden. Kontraindikationen sind offene Wachstumsfugen am distalen Femur sowie höhergradige Knorpelschäden an der Trochlea femoris. Mehrere Studien belegen den Erfolg der operativen Maßnahme mit guten klinischen Ergebnissen und hoher Patientenzufriedenheit.
Summary: Deepening trochleoplasty is a surgical procedure, which is able to reshape the dysplastic femoral trochlea in patients with patellofemoral instability. The procedure is of paramount importance, because trochlear dysplasia is the most important risk factor for patellofemoral instability. The ideal indication for trochleoplasty is documented patellofemoral instability and high-grade trochlear dysplasia. Contraindications are open distal femoral physis and degenerative changes of the patellofemoral joint. Deepening trochleoplasty can be combined with reconstruction of the MPFL and medialisation of the tibial tubercle, if necessary. Very encouraging results have been reported by different authors from the application of deepening trochleoplasty combined with other procedures such as MPFL reconstruction.
