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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 01/2018 - Christian-Dominik Peterlein - Janine Ruden - Laura Moosdorf - Florian Debus
Befunde beim plantaren Fersenschmerz und therapeutische sonografisch gestützte Infiltrationen bei Plantarfasziitis

Zusammenfassung: Die sonografische Untersuchung ermöglicht eine genaue anatomische Darstellung des Ansatzbereichs der Plantarfaszie, zeigt pathomorphologische Befunde auf und ermöglicht eine kostenneutrale Absicherung des klinischen Befunds. Ebenfalls lassen sich durch eine standardisierte Untersuchung und Verwendung eines geeigneten Linear-Ultraschallkopfs orthotope, therapeutische Injektionen unter visueller Kontrolle und sterilen Kautelen durchführen. Die Ultraschall-gestützte Injektion des Ansatzbereichs der Plantarfaszie bedarf etwas Übung, liefert aber klinisch bessere Ergebnisse und reduziert das Auftreten von Komplikationen.

Summary: Sonographic examination of the plantar fascia allows both detection of pathomorphological alterations and validation of clinical diagnostic findings. Moreover, the use of a suitable linear transducer together with a standardised technique enables application of injections with visual control. Ultrasound guided injection of the plantar fascia requires some practice but delivers better clinical results and lowers occurrence of complications.

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Ausgabe: 01/2018 - Holger Reimers
Sonografie der Syndesmose

Zusammenfassung: Die Syndesmose ist eine der wesentlichen Stabilisatoren des Sprunggelenks. Verletzungen der Syndesmose können daher zu schwerwiegenden Insuffizienzen der Stabilität im Bereich der Malleolengabel des oberen Sprunggelenks führen. Die sonografische Untersuchung der Syndesmose erlaubt eine schnelle, sichere und funktionelle Diagnostik derselben. Eine Ruptur des vorderen Anteils oder eine funktionelle Syndesmosen-Insuffizienz kann in definierten sonografischen Standardschnittebenen sicher beurteilt werden. Die funktionelle sonografische Untersuchung der Sprunggelenkgabel sollte primär in Außenrotationsstellung des Fußes erfolgen.

Im folgenden Artikel wird der hohe Stellenwert der Sonografie in der bildgebenden Diagnostik von Syndesmosen-Verletzungen aufgezeigt.

Summary: Syndesmosis ligament is one of most important stabilizers of the ankle joint. Rupture of more than one of the ventral, intermediate or dorsal parts lead to significant instability and early arthrosis of the ankle joint. Therefore examination of this ligament is essential in ankle sprain accidents. Simple sonography of the ventral part of the ligament shows rupture or exclude it! Furthermore testing of stability of syndesmosis is easy and safe, when examining in external foot rotation. We show the high value of sonography of syndesmosis ligament.

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Ausgabe: 01/2018 - Christian Tesch
Fokussierte Sonografie in Orthopädie und Unfallchirurgie

Zusammenfassung: Die fokussierte Sonografie hat ein einziges Ziel, nämlich mit effektivem Zeitaufwand rasch und nur Symptom-orientiert den vermuteten Verdachts-Befund zu erkennen oder auszuschließen. Sie wird analog zur Anwendung in der Notfall-Medizin definitionsgemäß keine vollständige Sonografie des jeweiligen Organs sein. Sie ermöglicht, wichtige Befunde (Luxation, Erguss, Fraktur) in guter diagnostischer Genauigkeit zu erheben. Damit soll der Einzug der Sonografie in den diagnostischen Algorithmus in orthopädischen und unfallchirurgischen Kliniken und Praxen erleichtert werden, weil dadurch wenig Zeit aufgewendet werden muss und keine hochspezialisierte Sonografie-Befähigung vorausgesetzt werden muss. Damit sollen einerseits unnötige Röntgenstrahlen und andererseits unnötige Kernspintomografien eingespart werden.

Summary: Focused sonography should be only done for time-effective and symptom-oriented detection of suspected findings. It will be applied analogous to emergency-medicine as not complete examination by ultrasound of organs. It allows detection of important findings such as luxation, effusion, fracture in a good to excellent diagnostic accuracy. It should be acchieved, that sonography will be accepted as well as MRI in diagnostic algorithm in clinic and practice. It will be unnecessary to do this by a specialist and will save a lot of time.

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Ausgabe: 01/2018 - Hans Dieter Matthiessen - Reinhard Graf - Christian Tschauner
Methodische Eckpunkte der Hüftsonografie nach Graf

Zusammenfassung: Die Hüftsonografie nach Graf stellt heute den Goldstandard zur sicheren Frühdiagnose von Hüftreifungsstörungen dar. Die methodischen Eckpunkte der standardisierten Untersuchungstechnik nach Graf werden stichwortartig präsentiert. Checklisten und Qualitätskontrollen sind Routine. Der erreichte Fortschritt durch die generelle sonografische Hüftvorsorge (Screening) manifestiert sich in der weltweit niedrigsten Rate an offenen Repositionen in Deutschland und Österreich.

Summary: Hip sonography according to Graf is today´s golden standard for a reproducible early diagnosis of developmental dysplasia of the hip (DDH). Methodical key features of the highly standardized Graf technique are presented. Checklists and quality assessments are routine. The diagnostic progress by a general sonographic hip screening is reflected in the worldwide lowest rate of open reductions in Austria and Germany.

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Ausgabe: 02/2018 - Axel Hillmann - Thomas Gösling
Skelettmetastasen – was sollte der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie wissen?

Zusammenfassung: Das Skelettsystem ist die dritthäufigste Lokalisation für Metastasen eines Karzinoms. Aus diesem Grund werden Orthopäden und Unfallchirurgen außerhalb von spezialisierten muskuloskelettalen Tumorzentren viel häufiger mit einer Metastase als einem primären Knochentumor konfrontiert. Ein onkologisches Basiswissen ist daher essenziell. Die Metastasierung stellt eine Generalisierung eines Tumorleidens im Körper dar. Die Behandlung von Skelettmetastasen ist daher interdisziplinär vorzunehmen und erfordert ein stadien- und patientenadaptiertes Vorgehen. Bei unbekanntem Primarius oder langem Intervall zwischen Tumor und Auftreten einer Metastasierung muss auch an das Vorliegen eines primären Knochentumors bzw. eines Zweitkarzinoms gedacht werden. Bei Zweifel ist hier dringend eine Biopsie zu empfehlen. An chirurgischen Therapiemöglichkeiten stehen die alleinige Stabilisierung, die Stabilisierung mit Radiatio, die intraläsionale Resektion mit Radiatio sowie die weite bzw. marginale Resektion zur Verfügung. Die Therapieentscheidung muss der aktuellen und zu erwartenden Situation des Patienten Rechnung tragen.

Summary: Metastases are an indicator for generalization of a tumor disease. The treatment of bony metastases requires an interdisciplinary approach and has to be adapted to patients’ tumor stage and to patients’ demands. A negative history of tumor or a long interval between primary tumor and secondary metastases should lead to the differential diagnosis of a primary bone tumor or a secondary carcinoma. A biopsy should be taken in doubt. Surgical therapy ranges from palliative stabilization to more aggressive wide resections.

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Ausgabe: 02/2018 - Axel Hillmann - Frederik von Kunow - Thomas Gösling
Benigne Knochentumoren

Zusammenfassung: Gutartige Tumoren des Skelett- und Bewegungsapparats sind sehr viel häufiger als bösartige. Sie werden oft per Zufall entdeckt. Gutartigkeit bedeutet aber nicht per se, dass sie nicht behandelt werden müssen, denn je nach Lokalisation und biologischer Aktivität können sie ein Gefahrenpotenzial beinhalten. Auf der anderen Seite werden nach unserer Ansicht zu viele Operationen, Therapien und Nachkontrollen von gutartigen Knochentumoren durch unerfahrene Ärzte durchgeführt, die nicht nur für den Patienten eine hohe Belastung darstellen können, sondern auch zu einem unnötigen Anstieg der Kosten für die Krankenkassen führen können.

Fragestellung: Es werden Richtlinien für die Diagnostik und charakteristische Merkmale einzelner Entitäten gutartiger Knochentumoren und tumorähnlicher Knochenläsionen dargestellt.

Material und Methoden: Die Unterscheidung zwischen latentem Tumor, aktivem Tumor oder aggressiven Tumor wird hervorgehoben. Die sich daraus ergebenden Behandlungsrichtlinien werden dargestellt und teilweise mit der Literatur verglichen. Die Wichtigkeit und Notwendigkeit der Analyse der nativen Röntgenaufnahme und auch der Schnittbildverfahren werden erklärt.

Zusammenfassung: Die Behandlung gutartiger Knochentumoren und die Intensität von klinischen und radiologischen Nachkontrollen ist anhand des Aktivitätsgrads der gutartigen Knochenläsionen auszurichten. Einige der Läsionen sollten nur gelegentlich, andere überhaupt nicht nachkontrolliert werden und bei einigen ist aufgrund der Metastasierungsfähigkeit auch eine Nachsorge und Kontrolle anderer Körperabschnitte wie zum Beispiel der Lunge erforderlich. Der überwiegende Anteil der gutartigen Knochentumoren wird aber nur zufällig entdeckt und benötigt keine Therapie.

Summary: The incidence of benign bone tumors is much higher than of high malignant tumors.

Objectives: The article shows an overview of the characteristics of benign bone tumors. The radiological aspect will be presented and the treatment modalities will be explained.

Material and methods: The difference between latent, active and aggressive tumors determines therapy and control algorithms. The principles of our treatment and an overview of the literature will be given.

Results: Because of clinical asymptomatics benign bone tumors are frequently found incidentally. In rare cases pathological fracture in giant cell tumor or a soft tissue component of an aneurysmal bone cyst leads to the diagnosis. In some entities metastasis of the lung can occur, especially in aggressive tumors like GCT or chondroblastomas. The radiological aspect is often very typical and a conventional radiograph is indispensable. Sometimes an additional MRI oder CT-scan can make typical structures of the tumor visible. Therapy options range from ignore (leave me alone lesions) to aggressive curettage and adjuvant treatment.

Conclusion: The diagnosis of benign bone tumors includes not always a treatment of the lesion. If there are no clinical findings like pain and the lesion is detected incidentally, a surgical intervention can be avoided. But if the radiological findings are aggressive even a benign lesion can transform into a high grade malignant bone tumor.

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Ausgabe: 02/2018 - Axel Hillmann - Frederik von Kunow - Moritz Hillmann
Langzeitergebnisse nach Resektion der distalen Tibia bei Osteosarkom und Kallusdistraktion

Die Lokalisation des Osteosarkoms auf der distalen Tibia ist äußerst selten; die Möglichkeiten der Rekonstruktion nach primärer Resektion sind begrenzt, der Ersatz der distalen Tibia durch eine Tumorprothese kommt üblicherweise nicht in Betracht, da die Komplikationsrate hoch ist, die erforderliche Weichteildeckung schwierig und die Verankerung der Prothese im Talus biomechanisch im Langzeit-Follow-up problematisch. Eine alternative Amputation ist eine funktionell zufriedenstellende Alternative, stellt aber immer einen Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten dar. Wenn eben möglich, sollte deswegen eine biologische Rekonstruktion angestrebt werden.

Material und Methode: 2 Patienten im Alter von 11 (w) und 17 (m) Jahren mit Osteosarkom der distalen Tibia wurden nach COSS-Protokoll behandelt. Im vorgegebenen Operationsintervall wurde der Tumor reseziert, die resezierte Strecke betrug 12,8cm (w) und 13,5cm (m). Eine primäre Rekonstruktion unterblieb, stattdessen wurde ein Platzhalter aus PMMA-Zement eingesetzt. Nach Abschluss der Chemotherapie wurde der Platzhalter entfernt, ein Fixateur externe der Fa. Orthofix (Monorail) angebracht und der proximal osteotomierte Knochen mit einer Transportgeschwindigkeit von 1mm pro Tag nach distal transportiert. Nach der finalen Docking-Operation und knöchernen Konsolidierung wurde der Fixateur abmontiert. Die Tragezeit des Fixateurs, die Komplikationen, die Funktion (MSTS-Score) und die Lebensqualität (SF36) wurden evaluiert.

Ergebnisse: Das Follow-up betrug 15 (w) und 13 Jahre (m). Die Tragzeit des Fixateurs betrug im Fall der weiblichen Patientin 266 Tage und die des männlichen Patienten 275 Tage. Komplikationen waren eine vermehrte Sekretion im Bereich der Schanz’schen Schrauben, ohne dass eine Operation erforderlich war. Die Beinlängendifferenz betrug am Ende des Wachstums 3,5cm (w) und 2cm (m). Weiterhin wurde in beiden Fällen eine Fraktur der distalen Fibula beobachtet; das Mädchen entwickelte im späteren Verlauf eine Valgusdeformität, eine vorübergehende Kontraktur des Kniegelenks, und beide Patienten entwickelten eine ausgeprägte Inaktivitätsosteoporose. Ein Rezidiv entwickelte sich in keinem Fall. Der Funktionsscore (MSTS) betrug die volle Punktzahl bei dem männlichen Patienten (30) und bei der Patientin 28/30 Punkte. Beide Patienten waren in den Lebensqualitätsdaten des SF36 nicht beeinträchtigt.

Zusammenfassung: Die Rekonstruktion der distalen Tibia mittels Kallusdistraktion ist im Vergleich zu einer Amputation und einer Rekonstruktion mittels Tumorprothese im Langzeitvergleich nach 15 resp. 13 Jahren eine herausragende Operationsmethode. Die Funktionalität und die Lebensqualität sind bei beiden Patienten nur minimal beeinträchtigt. Limitierend sind die Tumorgröße und die Weichteilkomponente, die ein solches Rekonstruktionsverfahren unmöglich machen kann. Nur wenn der Tumor die Gefäßnervenstraße initial nicht erreicht hat und noch dazu ein gutes Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie aufweist, ist das Verfahren anwendbar.

The distal tibia is a rare localization of an osteosarcoma. The reconstruction of the distal tibia after resection is challenging because of anatomic conditions and poor tissue covering. The outcome for endoprosthesis of the distal tibia is very poor. Another option is the amputation of the lower leg. The functional results after amputation are satisfying. However, the amputation shows wellknown problems. That’s why biological reconstruction after resection whenever possible should be the first aim.

Methods: 2 patients (f: 11 years, m: 17 years) suffered from an osteosarcoma of the distal part of the tibia. Both patients received neoadjuvant chemotherapy (COOS protocol). Ten weeks after starting the chemotherapy both patients were R0-resected (wide resection according to Enneking). Resection lengths of the bone were f: 12.8cm and m: 13.5cm. Both patients showed good response to the chemotherapy (grade 2 according to Salzer-Kuntschik). A placeholder made of PMMA cement was inserted. After surgery an adjuvant chemotherapy for 6 months was completed. Four weeks after ending the chemotherapy a second operation was performed. The PMMA spacer was removed and a fixateur externe (Fa. Orthofix, Monorail) was fixed. A proximal tibia osteotomy was performed and the tibial segment was transported distally 1mm per day. A docking operation with a tibial-talar arthrodesis was performed. The wearing time of the fixateur, the complication rate the functional score (MSTS after Enneking) and the quality of life (QoL, EORTC, SF 36) were evaluated.

Results: Follow-up was 15 (f) and 13 (m) years after primary operation. The wearing time of the fixateur externe was 266 (f) resp. 275 (m) days. Complications were serous secretion near the Schanz’ screw; a leg length difference after distraction of 3.5cm (f) and 2cm (m), a distal fibula fracture (f), a valgus deformity of the tibia (f), a contracture of the knee (f) and a clinical inactivity osteoporosis (f, m). There was no recurrence of the osteosarcoma. Functional analysis shows 30 points (m) and 28 points (f) (MSTS). Both patients reached the full score of the SF 36.

Discussion: The reconstruction of the distal tibia after resection of the tumor is a challenging procedure. Finally there is still the possibility of amputation, if the technique of reconstruction failed. Function and quality of life are minimally restricted. The reconstruction is not possible if the tumor has get a pronounced soft tissue component or is located near the vessel-nerve cord. A good response of the neoadjuvant chemotherapy is a prerequisite as well. A clinical or radiological assumed progress of the tumor should lead to amputation.

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Ausgabe: 02/2018 - Alexander Klein - Hans Roland Dürr
Diagnostik und Therapie der primären malignen Knochentumore

Zusammenfassung: Primär maligne Knochentumoren sind seltene Entitäten. Häufig sind Kinder und Jugendliche betroffen. Die Diagnostik dieser Tumore ist nicht immer durch eine Gewebeuntersuchung allein möglich und bedarf der interdisziplinären Teamarbeit erfahrener Ärzte. Die Prognose der Patienten hängt stark von Entität, Differenzierungsgrad und Art der durchgeführten Therapie ab. In den meisten Fällen ist eine sichere weite Resektion des Sarkoms von entscheidender Bedeutung für das Ergebnis der Behandlung. Bei vielen Sarkomen ist die multimodale Therapie unabdingbar. In den letzten Jahrzehnten konnte so eine deutliche Verbesserung des Überlebens erreicht werden.

Summary: Primary malignant bone tumors are a rare entity. Children and adolescents are most often affected. The diagnosis is difficult in many cases. It requires interdisciplinary teamwork of experienced surgeons, radiologists and pathologists. The prognosis of the patients depends on entity, differentiation and type of therapy. In general, a wide resection is essential for the outcome of the treatment. A multimodal therapy is standard in most sarcoma patients. Significant improvement of survival has been achieved in recent decades.

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Ausgabe: 02/2018 - Birgit Lohberger - Beate Rinner - Bernadette Liegl-Atzwanger - Andreas Leithner
Sarkommodelle

Zusammenfassung: Im Bereich der Weichteilsarkome gelangen in den letzten Jahren trotz der Einführung der „targeted therapy“ kein entscheidender Durchbruch in der medikamentösen Therapie und keine wesentlichen Verbesserungen der Überlebensraten. Grund dafür sind die hohe Heterogenität dieses Tumortyps, ein begrenztes Wissen über die molekularen Faktoren der Tumorentwicklung und -progression und eine niedrige Inzidenz der einzelnen Sarkom-Subtypen, welche die Durchführung klinischer Studien zu einer Herausforderung macht. Für die Entwicklung neuer zielgerichteter Therapeutika ist eine intensive Beforschung der Tumorbiologie mittels präklinischer Studien unabdingbar.

Neben der herkömmlichen 2D-Zellkultur hat sich in den letzten Jahren die moderne Zellkultur immer stärker in Richtung dreidimensionaler Modelle entwickelt, welche dem physiologischen Ist-Zustand am besten entspricht. Durch die 3D-Kultivierung werden die Architektur des Spendergewebes imitiert und sowohl Zell-Zell- als auch Zell-Matrix-Wechselwirkungen ermöglicht. Neben 3D-Kulturen mit verschiedenen Trägermaterialien können auch sogenannte Sphäroidkulturen gezüchtet und organotypische Schnittkulturen oder patientenspezifische Tumororganoide für unterschiedliche Fragestellungen verwendet werden. Obwohl grundsätzlich die 3-R-Regel (reduce, refine, replace) gelten sollte, kann in der biomedizinischen Grundlagenforschung nicht vollständig auf tierexperimentelle Studien verzichtet werden. Ein unkomplizierter, pflegeleichter und preisgünstiger Modellorganismus ist die Larve des Zebrafisches. Zudem ermöglicht das klassische In-vivo-Mausmodell die Erforschung histologischer, genetischer und epigenetischer Merkmale.

Summary: Despite the recent introduction of “targeted therapy“ in the field of soft tissue sarcomas, no decisive breakthrough has been achieved in terms of pharmaceutical therapy or survival chances. The reason for this are the high heterogeneity of this tumor type, limited knowledge of the molecular factors causing tumor development and progression and a low incidence of the various sarcoma subtypes, which makes clinical studies challenging.

In order to develop new targeted therapies, intensive research on tumor biology using pre-clinical studies is essential. Aside from conventional 2D cell culture, in recent years modern cell culture has increasingly moved towards threedimensional models, which offer a better representation of physiological conditions. In 3D cell culture, the architecture of the donor tissue can be imitated and cell-to-cell as well as cell-to-matrix interactions are possible. Aside from 3D cultures using various scaffold materials, so-called spheroid cultures can also be performed, as well as organotypic section cultures or patient specific tumor organoids, depending on the research question. Although generally the 3R rule (reduce, refine, replace) should be followed, fundamental biomedical research cannot completely abstain from animal experimentation. The zebra fish larva is an uncomplicated, low maintenance and economical model organism. Furthermore, the classic in vivo mouse model allows research into histological, genetic and epigenetic characteristics.

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Ausgabe: 02/2018 - Maya Niethard - Carmen Tiedke - Manoj Kakkassery - Matthias Werner - Michael Ritter - Per-Ulf Tunn
Phosphaturischer mesenchymaler Tumor mit Induktion einer onkogenen Osteomalazie – Kasuistik von 2 Fällen

Zusammenfassung: Der phosphaturische mesenchymale Tumor (PMT) ist eine seltene benigne Neoplasie, die im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms Fibroblast-growth-factor 23 (FGF-23) sezerniert. Maligne Transformationen mit Metastasierung sind in Einzelfällen beschrieben [6]. FGF-23 führt zu einer Phosphatverlust-Niere, sodass es im Verlauf zu einer Knochendemineralisation kommt, einer onkogenen Osteomalazie. Es findet sich ein ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis sowie ein Erkrankungsalter zwischen 30–40 Jahren. 95% der PMT treten an den Extremitäten auf, 5% im Kopf-Hals-Bereich. Die Verteilung zwischen Weichteil- und Knochenmanifestationen ist ausgeglichen (Knochen: 53%) [5]. Klinisch präsentieren sich die Patienten meist mit unspezifischen Knochenschmerzen, muskulärer Schwäche sowie multiplen pathologischen Frakturen. Laborchemisch sind eine Hyperphosphaturie sowie eine Hyphophosphatämie im Serum nachweisbar. FGF-23 ist erhöht [4].

Summary: Phosphoric mesenchymal tumor (PMT) is a rare benign neoplasm that secrets fibroblast growth factor 23 (FGF 23). Malignant transformations with metastasis are described in individual cases. FGF 23 leads to a phosphate-loss kidney, leading to bone demineralization and oncogenic osteomalacia. There is a balanced gender ratio and an age of onset between 30 and 40 years. 95% of PMT occurs on the extremities, 5% in the head and neck area. The distribution between soft tissue and bone manifestations is balanced (bone: 53%). Clinically, patients usually present with unspecific bone pain as well as multiple pathological fractures. Laboratory tests show hyperphosphaturia and serum hyphophosphatemia. FGF 23 is increased.

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