Zusammenfassung: Die TV-Serie Dr. House behandelt medizinische Fälle und hat schon immer Zuschauer fasziniert. Schon Dahms et al. haben den potenziellen Einfluss der TV-Serie auf den klinischen Alltag an einer Episode aufgezeigt, in der es um eine Cadmium-Vergiftung geht [2].
Da Dr. House auch unter Medizinstudenten sehr populär ist, haben wir uns die Frage gestellt, welchen edukativen Wert und welche klinische Signifikanz die orthopädischen Fälle haben, die in der TV-Serie präsentiert werden. Dazu wurden von einem Medizinstudenten, einem Assistenzarzt und einem Oberarzt für Orthopädie alle Episoden von Dr. House auf orthopädische Fälle untersucht.
Insgesamt wurden in 177 Episoden 20 orthopädische Fälle behandelt. Während die klinische Präsentation, der Krankheitsverlauf und die Behandlung korrekt dargestellt wurden, waren die angewandten diagnostischen Methoden eher teuer. Wie in den anderen Fällen der Serie fanden sich auch unter den orthopädischen Fällen seltene Diagnosen. Beurteilt von einem Studenten, einem Assistenzarzt in Ausbildung und einem Oberarzt für Orthopädie, wurden die meisten Fälle als „mäßig“ signifikant für die klinische Praxis bewertet, wobei bei 8 Fällen eine „hohe“ Signifikanz vergeben wurde.
Aus diesem Grund erfahren Medizinstudenten, die Dr. House schauen, womöglich nicht nur etwas über häufige und seltene orthopädische Diagnosen, sondern auch über die Diagnostik und Behandlung.
Summary: The TV series House MD, dealing with medical cases, has ever since attracted viewers. The clinical impact of the TV series has already been demonstrated by Dahms et al. [2] in an episode dealing with cadmium poisoning.
As House MD is likewise popular among medical students, we raised the question whether orthopaedic cases – depicted in the series – have an educative value and clinical significance. To answer this question, all episodes of House MD were screened for orthopaedic cases by a medical student, an orthopaedic registrar and an orthopaedic consultant.
Altogether, 177 episodes with 20 orthopaedic cases were analysed. Whilst the clinical presentation, disease progression and treatment were depicted correctly, the medical measures applied were rather expensive. As with other cases depicted in House MD, also orthopaedic cases were related to rare medical diagnoses. Analysed by a student, orthopaedic registrar and orthopaedic consultant, most orthopaedic episodes were graded as “moderately” significant in clinical praxis, whilst in 8 cases, even a “high” significance was assigned.
Therefore, medical students watching House MD, do not only learn something about frequent as well as rare orthopaedic diagnoses, but also about their diagnostics and treatment.
Zusammenfassung: Die Diagnostik und Therapie benigner und maligner Tumoren des Bewegungsapparats stellen Orthopäden und Unfallchirurgen häufig vor große Herausforderungen, aber auch Ärzte weiterer Fachdisziplinen wie Radiologen, Allgemeinmediziner und nicht zuletzt auch Pathologen. Die knorpelbildenden Tumoren sind seitens ihrer klinischen Erscheinungsform als auch der Bildgebung eine sehr heterogene Gruppe primärer Knochentumoren. Betroffen sind sowohl junge als auch ältere Patienten, wobei die Mehrzahl der Malignome bevorzugt um das 6. Lebensjahrzehnt anzutreffen ist. Benigne Varianten wie das Enchondrom oder das Osteochondrom sind die häufigsten Vertreter dieser Gruppe und werden regelhaft als Zufallsbefunde diagnostiziert. Die Herausforderung für den Behandler liegt insbesondere in der Schwierigkeit der Abgrenzung der gutartigen Tumoren von den Malignomen.
Neben den Ergebnissen einer selektiven Literaturrecherche werden die eigenen Erfahrungen in diesem Beitrag eingebracht, um die aktuellen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Diagnostik und Therapie der chondrogenen Tumoren aufzuzeigen. Das Ziel dieses Beitrags ist es, die klinisch, radiologisch und nicht zuletzt pathologisch heterogene Gruppe der Knorpeltumoren zu systematisieren. Denn nur derjenige, der die häufigsten chondroiden Tumoren kennt und hinsichtlich ihres Agressivitätspotenzials voneinander abgrenzen kann, wird die richtigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zeitgerecht treffen können.
Summary: Diagnostic and therapy of benign and malignant tumours of the musculoskeletal system are a challenge for orthopedic surgeons as well as for other subspecialists such as radiologists and pathologists. Tumours of cartilaginous origin are highly heterogeneous in terms of their clinical behavior and radiological appearance. Regarding to their incidence, patients of every age group are affected, though malignant variants appear more likely in patients above the age of 60 years.
Benign tumours like the enchondroma or the osteochondroma, the most common types of cartilage tumours, are most frequently accidental findings. The particular challenge in the diagnosis and treatment of these tumours is the differentiation between benign and malignant variants.
In this article, the results of a selective literature research and the author´s clinical experience in the field of cartilage bone tumours are presented to highlight the up-to-date therapeutic approaches in these tumours entities. A systematic categorization of this heterogeneous group of tumours in terms of clinical behavior, histopathological and radiological appearance is decisive to be able to differentiate between these tumours and thus being able to take therapeutic measures timely and efficiently.
Zusammenfassung: Zystische Läsionen des Calcaneus können die Ursache unklarer Fersenschmerzen darstellen, aber auch als Zufallsbefund in der radiologischen Abklärung von Sprunggelenkverletzungen auffallen. Nicht zuletzt sollte ein tumoröses Geschehen im Rahmen der differenzialdiagnostischen Abklärung ausgeschlossen werden, da der Rückfuß bevorzugte Lokalisation ossärer Neubildungen von Fuß und Sprunggelenk darstellt. Häufigste Entität gutartiger Knochentumoren stellt hierbei die simple Knochenzyste des Calcaneus dar, welche wiederum strikt von pseudotumorösen Läsionen wie intraossären Ganglien oder Arthrosezysten sowie physiologischen Normvarianten des Fersenbeins differenziert werden muss. Die Kenntnis relevanter Differenzialdiagnosen und adäquater Therapiemaßnahmen stellt die Voraussetzung dar, eine Über- oder Untertherapie des betroffenen Patienten zu vermeiden.
Ziel dieses Beitrags ist es, einen Überblick über dieses z.T. kontrovers diskutierte Thema zu bieten. Relevante Differenzialdiagnosen, etablierte Diagnoseverfahren und moderne Therapiemöglichkeiten werden aufgezeigt.
Summary: Cystic lesions of the calcaneus may be the cause of unspecific heel pain, but can also present as an incidental finding in the radiological evaluation of foot and ankle injuries. Last but not least, tumorous lesions should be considered in the differential diagnosis of unclear heel pain, since the hindfoot is the most commonly affected site for osseous neoplasm of the foot and ankle joint. Here, the most common entity of benign bone tumors is the unicameral bone cyst of the calcaneus, which must be strictly differentiated from pseudo-tumorous lesions such as intraosseous ganglia or degernerative cysts as well as physiological norm variants of the heel bone. The knowledge of relevant differential diagnoses and adequate therapeutic measures is the prerequisite for avoiding over- or undertreatment of the affected patient.
The purpose of this article is to provide an overview of this controversial topic. Relevant differential diagnoses, established diagnostic procedures and modern therapeutical options will be discussed.
Zusammenfassung: Das Ziel dieser Studie war es, neben der Migrationsrate des Aesculap-Schraubrings SC auch das allgemeine und gelenkspezifische Outcome von Patienten 10 Jahre nach zementfreiem und zementiertem Hüftgelenkersatz zu evaluieren.
Um Daten bzgl. des allgemeinen Outcomes zu gewinnen, wurden die Ergebnisse des SF-36-Lebensqualitätsscores und des Duke-Gesundheitsprofils ausgewertet. Mithilfe des Scores nach Merle D’Aubigné und Postel, des Harris-Hip-Scores und des Mayo-Hip-Scores wurden Informationen zum gelenkspezifischen Outcome erhoben.
Die Migration des Schraubrings wurde mit dem Computerprogramm der Ein-Bild-Röntgen-Analyse (EBRA) bestimmt. Bei 15 von 26 Patienten wurde mittels EBRA eine Migration von mehr als 1mm nachgewiesen. Es konnte kein statistisch signifikanter Unterschied bzgl. des allgemeinen und des gelenkspezifischen Outcomes in den Gruppen mit Migration (Migrationsgruppe: MG) gegenüber der Gruppe ohne Migration (Nicht-Migrationsgruppe: NMG) festgestellt werden. Der SF-36-Lebensqualitätsscore zeigte 49 Punkte (23/60) in der MG gegenüber 45 Punkten (30/60) in der NMG. Das Duke-Gesundheitsprofil zeigte ein Überwiegen der positiven Werte für beide Gruppen. Im Score nach Merle D‘Aubigné und Postel erzielte die MG 16 (7/18) Punkte, die NMG 15 (10/18) Punkte. Im Harris-Hip-Score erhielt die MG 91 (43/98) Punkte, während die NMG lediglich 85 (50/95) Punkte erreichen konnte. Einen ähnlichen Wert wiesen beide Gruppen im Mayo-Hip-Score auf, 77 (34/80) Punkte in der MG versus 70 (34/79) Punkte in der NMG.
Die Studie konnte zeigen, dass mit einem Schraubring SC versorgte Patienten gute Ergebnisse im Allgemeinen und gelenkspezifischen Outcome 10 Jahre nach der OP vorweisen konnten, wobei das Ausmaß der Migration des Schraubrings hierbei keinen negativen Einfluss zu nehmen scheint.
Summary: The aim of this study was to explore the migration of the Aesculap Screwcup SC and to evaluate the general and the joint specific outcome ten years after cementless and hybrid total hip arthroplasty.
To get data of the general-outcome, the results of the SF-36 and the Duke-Health-Profile were evaluated. With the scores of Merle D’Aubigné and Postel, Harris-Hip-Score and Mayo-Hip-Score information about the joint-specific-outcome was received. The stability of the cup was evaluated by the computer program EBRA.
In 15 out of 26 patients, a migration of more than 1 mm could be verified by EBRA. There was no statistically significant difference of the general and joint specific outcome of the patients with migration (migration group: MG) compared to those without migration (non-migration group: NMG).The SF-36 showed 49 points (23/60) in the MG and 45 points (30/60) in the NMG. The Duke-Score showed a predominance of the positive scales for both groups. In the score of Merle D’Aubigné the MG reached 16 points (7/18), the NMG 15 points (10/18). In the Harris-Hip-Score the results were 91 points (43/98) (MG) versus 85 points (50/95) (NMG). A similar result was revealed in the Mayo-Hip-Score with 77 points (34/80) in MG versus 70 points (34/79) in the NMG.
The study could demonstrate that patients with a Screwcup SC showed good general and joint specific outcomes ten years after surgery, whereas the size of migration of the cup did not seem to have a negative influence.
Zusammenfassung: Distale Humerusfrakturen stellen eine Herausforderung bei geriatrischen Patienten dar. Die Frakturen betreffen häufig Patienten, die noch alleine leben und sich selbst versorgen, die jedoch eine schlechte Knochenqualität und geringe physiologische Reserven aufweisen. Das Ziel der Behandlung ist das Erreichen eines Funktionsniveaus, welches ermöglicht, die Alltagsaktivitäten in ausreichender Art und Weise auszuführen. Eine konservative Behandlung ist nur in Einzelfällen für Patienten angezeigt, die inoperabel sind. Die offene Reposition und interne Fixation ist die Standardbehandlung der Frakturen, die stabil fixiert werden können und bei denen postoperativ eine frühe freifunktionelle Behandlung möglich ist. Trotz der sehr guten funktionellen Ergebnisse ist der endoprothetische Gelenkersatz des Ellengelenks aufgrund der möglichen Komplikationen ausgewählten Patienten vorbehalten.
Summary: Distal humerus fractures present complex challenges in geriatric patients. The goal is a stable and functional elbow. Open reduction and internal fixation is the standard treatment for fractures with sufficient bone stock. Total elbow arthoplasty is reserved for selected patients with severe comminuted fractures.
Zusammenfassung: Als Folge des demografischen Wandels stellen Osteoporose-assoziierte Frakturen eine zunehmende Herausforderung für die erfolgreiche unfallchirurgische Behandlung älterer Patienten dar. Zur Reduktion chirurgischer und internistischer postoperativer Komplikationen wie Thrombosen, Pneumonien, aufsteigenden Harnwegsinfektionen oder Delir sollte eine rasche, vollbelastende Mobilisation das vorrangige Ziel der Operation darstellen. Um eine höhere Stabilität beispielsweise einer Osteosynthese zu erreichen, wurden daher neue Implantate und Operationstechniken konzipiert. Von wachsender Bedeutung ist hierbei die Augmentation der Implantate mit verschiedenen Biomaterialien wie dem Knochenzement Polymethylmethacrylat. Ziel der Implantatlager-Augmentation ist die Vermeidung von Repositionsverlust, „Cut-out“ von Osteosynthesematerial und anderweitiger Implantatdislokationen. Im Folgenden sollen gängige Augmentationstechniken anhand verschiedener Frakturlokalisationen näher beleuchtet und verfügbare Biomaterialien vorgestellt werden.
Summary: In an aging population, osteoporosis associated fractures are an increasing challenge for successful surgical treatment of elderly patients. For reduction of postoperative complications like thromboses, pneumonias, urinary tract infections or delirium, facilitation of full weight bearing has to be the main objective of surgery. To achieve higher stability e.g. in osteosyntheses, new implants and surgical techniques have been designed. Augmentation of implants with different biomaterials, like bone cement polymethylmethacrylate, is gaining in importance for prevention of postoperative loss of reduction, cutting-out of screws and implant migration. Hence, considering different fractures and biomaterials, in the following article augmentation techniques will be explained.
Hintergrund: Die Inzidenz der Osteoporose- assoziierten Beckenringfrakturen bei Patienten von über 60 Jahren wird in Deutschland mit 224/100.000 pro Jahr angegeben, wobei diese weiter zunimmt. Bezüglich der operativen Therapie sind verschiedene Techniken verfügbar, allerdings fehlen bisher klinische Langzeitdaten.
Methode: Selektive Literatur- und Leitlinienrecherche sowie die klinische Erfahrung der Autoren.
Ergebnisse: Anamnestisch werden häufig ein oder mehrere Bagatelltraumata ermittelt. Die Patienten berichten von Schmerzen im Bereich von Hüfte, Leiste, tieflumbal oder von Beschwerden einer Lumboischialgie. Die neue Klassifikation Fragility Fractures of the Pelvis (FFP) berücksichtigt die besondere Frakturmorphologie und kann als Therapieentscheidungshilfe hinzugezogen werden (Evidenzstufe IV). Ziel der Therapie ist eine zeitnahe Mobilisation unter adäquater Schmerzbehandlung. Die isolierte vordere Beckenringfraktur (FFP I) und die nicht verschobene Fraktur des hinteren Beckenrings (FFP II) sind meist stabil und können konservativ behandelt werden. Verletzungen vom Typ III und IV sind durch Instabilität gekennzeichnet und sollten in der Regel operiert werden.
Schlussfolgerung: Retrospektive Analysen zeigen eine 1-Jahres-Mortalität von 9,5–27%, eine Abnahme der Mobilität und eine verminderte Selbstständigkeit. Prospektive Therapiestudien sind dringend notwendig.
Summary
Background: The estimated incidence of osteoporotic pelvic fractures among persons over age 60 in Germany is 224 per 100,000 persons per year, and rising. A number of surgical treatment options are available, but clinical long-term data are lacking.
Method: This review is based on pertinent publications and guidelines retrieved by a selective literature search, and on the authors’ personal experience.
Results: Patients often report one or more relatively trivial traumatic incidents leading up to the fracture. They complain of pain in the hip, groin, or lower lumbar region, or of low back pain and sciatica. A new classification scheme entitled Fragility Fractures of the Pelvis (FFP) takes the morphology of the fracture into account and can be used as an aid to therapeutic decision-making (evidence level IV). The goal of treatment is early mobilization with adequate pain relief. Isolated anterior pelvic ring fractures (FFP I) and nondisplaced posterior pelvic ring fractures (FFP II) are usually stable and can be treated conservatively. Type III and IV injuries are unstable and should generally be treated surgically.
Conclusion: Retrospective analyses have shown that osteoporotic pelvic fractures are associated with decreased mobility and independence and with a one-year mortality ranging from 9.5% to 27%. Prospective therapeutic trials are urgently needed.
Zusammenfassung: Der Anteil an Patienten, die orale Antikoagulanzien einnehmen, steigt mit zunehmendem Lebensalter. Voraussetzung für ihre operative Versorgung nach einer Unfallverletzung ist die Wiederherstellung einer adäquaten Gerinnungssituation. Der klinisch vertretbare zeitliche Abstand zwischen Unfallereignis und operativem Eingriff ist für das optimale Vorgehen entscheidend. Postoperativ bedürfen Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen, oft einer Überbrückung mit einem niedermolekularen Heparin, während Patienten, die ein direktes orales Antikoagulans einnehmen, meist mit diesem weiterbehandelt werden können. Im Interesse der Patienten sollten klinikinterne Handlungsempfehlungen etabliert werden, zu denen diese Übersicht eine erste Orientierung geben will.
Summary: The number of patients on oral anticoagulants increases with age. Following trauma, reconstitution of an adequate hemostasis is required prior to surgery. It is the available time frame between the accident and the appropriate surgical approach, which defines the optimal strategy for anticoagulant reversal. After surgery, many patients, who were on vitamin K antagonists, will require bridging anticoagulation with low-molecular weight heparin. Patients, who were on direct oral anticoagulants, in contrast, may often restart taking their initial medication shortly after surgery. It is in our patients’ interest to establish institutional recommendations; this article aims to provide initial guidance.
Zusammenfassung: Die Implantation einer Knieprothese stellt eine Standardoperation für Patienten mit fortgeschrittener Arthrose dar und ist zu einer der häufigsten und gleichzeitig erfolgreichsten Operationen im Bereich der chirurgischen Orthopädie geworden. Dennoch zeigt sich jeder 5. Patient mit dem Eingriff unzufrieden. Berichtet wird v.a. über Schmerzen und Bewegungseinschränkungen, die u.a. aus einer suboptimalen Passform der Prothese resultieren können. Um dies zu vermeiden, sollte die Endoprothese dem ursprünglichen Kniegelenk in seiner Anatomie und physiologischen Kinematik möglichst nahekommen. Die patientenindividuelle Knieendoprothetik stellt hierbei eine sehr interessante und zukunftsweisende Möglichkeit dar: Erstmalig wird die Prothese an den individuellen Knochen angepasst und nicht der Knochen an die Prothese. Dadurch ergibt sich die Möglichkeit, die ursprüngliche Anatomie des Kniegelenks weitgehender als bisher zu erhalten, Schmerzen verursachende Überstände zu verringern und die ursprüngliche Kinematik bestmöglich wiederherzustellen. Zudem werden nur die Kompartimente ersetzt, die von Arthrose zerstört wurden, und es kann Knochen-sparend gearbeitet werden. Sowohl die Prothese als auch die zur Implantation und zur exakten Ausrichtung verwendeten Instrumente werden patientenindividuell anhand einer auf CT-Daten basierenden 3D-Rekonstruktion geplant und dann im 3D-Druckverfahren hergestellt. Das Spektrum möglicher Versorgungen umfasst mediale und laterale unikondyläre Versorgungen, mediale und laterale bikompartimentelle Versorgungen und totalendoprothetische Versorgungen, die sowohl kreuzbanderhaltend als auch kreuzbandsubstituierend ausgeführt werden können. Die bisher vorliegenden Ergebnisse sind insgesamt sehr vielversprechend. Abschließende Aussagen können jedoch wegen noch fehlender Langzeitergebnisse nicht getroffen werden.
Summary: Implanting a knee prosthesis is a standard operation for patients suffering from advanced knee osteoarthritis and has become one of the most frequent and at the same time most successful operations in orthopaedic surgery. However, one fifth of the patients are not entirely happy with their outcome. There are reports about persisting pain and limitations in range of motion, which may result from a sub-optimal matching between the implant and the anatomy of the knee. To avoid these disadvantages, the implant should match the original knee joint anatomy and physiological kinematics as good as possible. In this context, patient-individual implants are considered as an interesting and trend-setting alternative. For the first time, the implant is adapted to the individual bone instead of adapting the bone to the implant. This leads to the possibilities of preserving the original knee joint’s anatomy more extensively, to reduce pain caused by implant overhang and to restore the original kinematics. Further, only those compartments are substituted that have been destroyed by arthrosis and more bone can be preserved. The implant as well as the instruments that are necessary for the exact arrangement and implantation are planned patient-individually by means of a CT-data based 3D-reconstruction and then manufactured by 3D-printing. The spectrum of possible implants comprises medial and lateral bicompartmental implants as well as total knee replacements that may be performed either cruciate ligament-preserving or cruciate ligament-substituting. However, concluding statements cannot be made yet since any long-term data are not available yet.
Zusammenfassung: Um nach Resektion von periazetabulären Tumoren ein möglichst langes rezidivfreies Intervall nach Resektion und ein möglichst langes krankheitsfreies Gesamtüberleben der Patienten zu gewährleisten, sind tumorfreie Resektionsränder von entscheidender Bedeutung. Hierbei spielt die präoperative Planung und die möglichst detailgetreue Umsetzung der Planung in die intraoperative Realität eine wichtige Rolle. Dieser Prozess kann durch eine 3-dimensionale virtuelle Rekonstruktion des Beckenskeletts sowie durch die Herstellung eines Beckenmodells zur verbesserten haptischen Perzeption erheblich vereinfacht werden. Wegen der relativ komplizierten 3-dimensionalen Anatomie des Beckenskeletts und der dadurch erschwerten intraoperativen Orientierung führten Freihand-Resektionen in der Vergangenheit nicht selten zu schlechten onkologischen Ergebnissen. Eine ungenaue Resektion führte zudem zu einer Passungenauigkeit zwischen knöchernem Absetzungsrand und Prothese, was wiederum das Implantatüberleben negativ beeinflusste. Schon früh wurde deshalb erkannt, dass individualisierte Resektions- bzw. Bohrschablonen die intraoperative Umsetzung des präoperativen Plans i.S. einer sog. Prä-Navigation erheblich erleichtern können. Heutzutage kann durch die Anwendung von Techniken aus dem Bereich des Additive Manufacturing der Herstellungsprozess von Beckenmodellen und Resektionsschablonen beschleunigt und die intraoperative Handhabung so verändert werden, dass möglichst wenig ossäre Landmarken von Weichgewebe befreit werden müssen. Zudem ist es möglich, Prothesen aus Titanlegierungen im 3D-Druckverfahren zu fertigen und gezielt an den Resektionsdefekt anzupassen.
Summary: Resection of malignant bone and soft tissue tumours of the pelvis and consecutive endoprosthetic reconstruction of the osseous defect remains a surgical challenge. To ensure a best possible recurrence-free and overall disease-free survival of patients, tumour-free resection margins are of utmost importance. Within this context, preoperative planning and its translation into the surgical setting plays a pivotal role. This process can be facilitated by three-dimensional virtual reconstruction of the osseous pelvis and generation of a pelvic model for enhanced haptic perception. In the past, it was not unusual that free-hand resection resulted in poor oncologic results due to the relatively complex osseous anatomy of the pelvis and the consequently impeded intraoperative orientation. Moreover, inaccurate resection resulted in an inaccuracy of fit between the resection margin and the prosthesis, thereby negatively affecting implant survival. Therefore, individualized osteotomy and drill guides have been introduced to facilitate the translation of the preoperative plan into the intraoperative reality as defined by “pre-navigation”. Nowadays, the application of additive manufacturing techniques makes it possible to accelerate the development of pelvic models and osteotomy guides and tailor these instruments in a way to minimize soft tissue damage. Novel 3D printing techniques enable surgeons to specifically match implant size and morphology with the underlying osseous defect.
