Jörg Jerosch1

Zusammenfassung: Der Beitrag gibt Übersicht über die Probleme bei Vorliegen einer Hüft-TEP-Luxation. Neben einer Darstellung der Ursachen finden sich Empfehlungen zur notwendigen Diagnostik sowie für die daraus
abzuleitenden Therapien.

Schlüsselwörter: Hüftendoprothese, Luxation, Diagnostik,
Therapie

Zitierweise
Jerosch J: Die instabile Hüftendoprothese. Ursachen, Diagnostik,
Behandlungsoptionen.
OUP 2016; 6: 324–333 DOI 10.3238/oup.2016.0324–0333

Summary: The presented review is dealing with the problems of dislocation after total hip replacement. After presenting the reasons for the dislocation, the necessary diagnostic steps are presented. Based on these causes for the
instability the treatment options are described.

Keywords: total hip replacement, dislocation, diagnostic
modalities, treatment

Citation
Jerosch J: Dislocation after total hip replacement. Causes,
diagnostics, treatment options.
OUP 2016; 6: 324–333 DOI 10.3238/oup.2016.0324–0333

Die Komplikationsraten der primären Hüftendoprothetik liegen zwischen 2 und 10 % und umfassen [14]:

aseptische Lockerung: 36,5 %,

Infektion: 15,3 %,

Luxation der Teilendoprothese: 17,7 %.

Inzidenz von Hüftluxationen nach Gelenkersatz

Die Dislokation stellt neben der Infektion eine der postoperativen Hauptkomplikationen nach Alloarthroplastik des Hüftgelenks dar. Verzögerte Mobilisation, verlängerte Rehabilitationszeit oder, falls rezidivierend, sogar Revisionseingriffe sind die Folge [1] (Abb. 1). Dabei treten nicht unerhebliche Belastungen sowohl für den Patienten als auch für den behandelnden Arzt auf [2]. Die Prävalenz beträgt 1,5–4 % aller hüftendoprothetischen Erstversorgungen [3, 4], wobei diese Zahl bei Revisionseingriffen auf bis zu 26 % ansteigen kann [5, 6, 7] und somit erhebliche sozioökonomische und psychologische Konsequenzen haben kann.

Auch die Registerdaten zeigen, dass die Luxation nach einer Hüft-TEP eine der Hauptursachen für die Revisionsoperation darstellt [8]. Derzeit sind jährlich etwa 8–12 % der operativen Eingriffe Hüftgelenkrevisionsoperationen, hiervon erfolgen 11–24 % aufgrund einer Luxation [8, 9, 10]. Internationale Register und Literaturangaben variieren hinsichtlich der Angaben der jährlichen Inzidenz von Hüft-TEP-Luxationen zwischen 0,2 % und 10 % nach primärer Hüft-TEP-Implantation [11, 12]. Das schottische Endoprothesenregister mit 143.014 Prothesen zwischen 1996 und 2004 zeigt eine Luxationsrate von 1,9 %. Dies ist aufgrund der modernen Implantationstechniken und Berücksichtigung der biomechanischen Grundlagen durchaus realistisch [13]. Nach Revisions- und Wechseloperationen des künstlichen Hüftgelenks steigen Luxationsraten bis auf einen Wert von 28 % [14, 15]. In einer Serie von 10.500 primären Prothesen zeigen Daten der Mayo-Klinik [16], dass sich 59 % der Luxationen innerhalb der ersten 3 Monate und insgesamt 77 % innerhalb des ersten Jahres ereignen. Andere Literaturstellen zeigen [17], dass 32 % der Luxationen als Spätluxationen mehr als 5 Jahre postoperativ eintreten. Hiervon erleiden wiederum 55 % eine Reluxation. Das kumulative Risiko für eine Luxation innerhalb des ersten postoperativen Monats liegt bei 1 % und beträgt innerhalb des ersten Jahres etwa 2 % [8, 18]. Hiernach erhöht sich das kumulative Risiko konstant um etwa 1 % pro 5-Jahres-Zeitraum und beträgt nach 25 Jahren etwa 7 % [18].

Die Patienten haben darüber hinaus eine behindernde Einschränkung der Lebensqualität und leben in einer steten Angst und in Erwartung der nächsten Luxation [2, 19].

Prognose

Die Prognose einer postoperativen Luxation ist besser, je frühzeitiger sie auftritt oder wenn ein zugrunde liegender Faktor nachgewiesen werden kann [1]. Rezidivierende Luxationen belasten den Patienten und Therapeuten nicht nur seelisch, sondern es kann aufgrund der wiederholten Muskelüberdehnungen zu einer Gangbildänderung kommen.

Die rezidivierende Gelenkluxation nach Alloarthroplastik kann verschiedene Ursachen haben, sodass zur erfolgreichen Behandlung zunächst die zugrunde liegende Pathologie abgeklärt werden muss, damit ein geeignetes Behandlungsverfahren ausgewählt werden kann.

Nicht immer ist ein technisch-operativer Fehler oder ein Fehlverhalten des Patienten als kausale Ursache einer Hüftluxation heranzuziehen [1]. Gerade in solchen Fällen ist die Prognose, unabhängig vom ausgewählten Behandlungsverfahren, nicht sicher vorhersagbar [1, 20, 21, 22, 23, 24, 25].

Prophylaxe

Zur Prophylaxe einer Hüftgelenkluxation ist es wichtig, eine gute anatomische Rekonstruktion durchzuführen. Hierzu zählen die Pfanneninklination und Pfannenanteversion, die Antetorsion des Schafts, der CCD-Winkel (Abb. 2) sowie insbesondere die Wiederherstellung des Rotationszentrums des Hüftgelenks sowie das femorale Offset (Abb. 3) und die Beinlänge. Einen Teilaspekt stellen heutzutage muskelschonende Operationsmethoden dar. Ein Abweichen von den oben genannten Parametern kann zu einer Luxation führen.

Klassifikation

Bei der Luxation ist zu differenzieren, ob es sich bei dem Ereignis um ein adäquates Trauma oder um eine alltägliche kontrollierte Bewegung handelt. Letzteres lässt auf eine nicht ausreichende Gewebespannung oder eine Komponentenfehlposition schließen. In der Relation zum Implantationszeitpunkt lassen sich Frühluxationen, intermediäre Luxationen (innerhalb der ersten 6 Monate) sowie Spätluxationen differenzieren. Bei Letzteren ist häufig Materialversagen wie Polyethylenabrieb die Ursache. Grundsätzlich sind verschiedene Mechanismen oder eine Kombination unterschiedlicher Mechanismen die Ursachen für eine Luxation (Tab. 1).

Luxationsrichtung

Grundsätzlich können 3 Luxationsrichtungen vorkommen, die eine gewisse Korrelation zur mechanischen Ursache haben können. Luxationsrichtung und Komponentenpositionierung stehen jedoch nicht zwangsläufig in Zusammenhang.

Kraniale Luxation

Ursache: zu große Inklination der Pfanne, Abduktoreninsuffizienz, Polyethylenabrieb

Luxationsmechanismus: Luxation bei Adduktion des gestreckten Hüftgelenks

Dorsale Luxation

Ursache: zu geringe Anteversion oder Retroversion der Pfanne, Gelenkhyperlaxizität, primäres oder sekundäres Impingement

Luxationsmechanismus: Luxation bei Innenrotation und Adduktion des gebeugten Hüftgelenks oder bei tiefer Beugung

Anteriore Luxation

Ursache: zu große kombinierte Antetorsion von Schaft und Pfanne, Gelenkhyperlaxizität, primäres oder sekundäres Impingement

Luxationsmechanismus: Außenrotation und Adduktion des gestreckten Hüftgelenks

Eine sinnvolle ursachenorientierte Einteilung der rezidivierenden Luxation stellt die Klassifikation von Dorr et al. [20, 21, 22] dar:

• 1. Positionsbedingte Dislokation ohne Nachweis von Komponentenmalalignment oder Weichteilimbalance,

• 2. Fehlpositionierung von Pfanne und/oder Schaft,

• 3. Weichteilimbalance,

• 4. Kombination von Malalignment und Weichteilimbalance.

Morrey [29, 30] ergänzt diese Einteilung noch um eine zeitliche Zuordnung:

früh postoperativ: eher weichteilbedingte Dislokation,

2 Monate bis 2 Jahre: Komponentenmalalignment,

mehr als 2 Jahre: eher verschleißbedingte Änderung der Prothesenpassform.

Risikofaktoren für eine Hüft-TEP-Luxation

Patientenabhängige Faktoren

Eine schlechte muskuläre oder kapsuläre Führung des Hüftgelenks stellt einen deutlichen Risikofaktor dar. Dieses zeigt sich insbesondere bei Patienten mit neuromuskulären Vorerkrankungen wie Zerebralparese, Muskeldystrophie und Demenz oder auch Morbus Parkinson. Diese Gruppen haben eine deutlich erhöhte Inzidenz für Luxationen mit bis zu 5–8 % pro Jahr [13, 31, 32]. Bei den Patienten von über 80 Jahren ist aufgrund der Sarkopenie, des Verlusts der Tiefensensibilität (Propiozeption) oder auch durch eine vermehrte Sturzgefahr ein erhöhtes Luxationsrisiko beschrieben. Gleiches gilt für Patienten mit einer verminderten Compliance, die die Hüfte in luxationsbegünstigende Positionen bringen, wie die tiefe Beugung oder die starke Innenrotation des gebeugten Hüftgelenks. Im schottischen Endoprothesenregister zeigten Frauen kein höheres Luxationsrisiko [14, 32]. Ein besonderes Risiko stellen anatomische Formvarianten dar, wie sie beispielsweise bei der kongenitalen Hüftdysplasie, aber auch bei metabolischen Knochenerkrankungen oder rasch progredienten, entzündlichen Arthropathien oder bei der Hüftkopfnekrose vorliegen [33].

Vorausgegangene Frakturen oder operative Eingriffe am Hüftgelenk erhöhen das Luxationsrisiko signifikant [30], wobei sich dies in anderen Studien lediglich für vorausgegangene Alloarthroplastiken bestätigte. Patienten mit anderen Operationen am Hüftgelenk, wie korrigierende Osteotomien, wiesen kein höheres Luxationsrisiko auf [34].

Es werden jedoch bis zu 50 % Luxationen nach vorausgegangener Schenkelhalsfraktur angegeben [13]. Revisionsoperationen am Hüftgelenk nach vorausgegangener Operation, periprothetischen Frakturen oder septischen/aseptischen Lockerungen zeigen ebenfalls ein erhöhtes Luxationsrisiko aufgrund des Weichteiltraumas und der ausgedehnten Vernarbung. Azetabulärer oder femoraler Knochenverlust erhöht das Risiko bis auf 28 %.

Es zeigt sich jedoch auch, dass Alkoholmissbrauch ebenso ein relevanter Faktor sein kann [29, 35].

Operationsabhängige Faktoren

Operationsspezifische Risikofaktoren für die Hüft-TEP-Luxation lassen sich differenzieren in:

den operativen Zugangsweg,

die Positionierung der azetabulären und femoralen Komponente,

die Weichteilspannung,

die Erfahrung des Operateurs.

OP-Zugang: Eine Vielzahl von Studien zeigt, dass der posteriore Zugang prinzipiell aufgrund der Ablösung der Außenrotatoren und der Eröffnung der dorsalen Kapsel, verglichen mit dem lateralen und anterolateralen oder anterioren Zugang, ein erhöhtes Luxationsrisiko aufweist. Auch Morrey [30] wies in seinem Kollektiv nach, dass der posteriore Zugang luxationsgefährdet ist. Dies wird von anderen Autoren in multivariaten Analysen nicht so eindeutig bestätigt [23, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42].

Bei einer Metaanalyse zeigte sich jedoch bei einem Nachuntersuchungszeitraum von mindestens 12 Monaten für den posterioren Zugang eine Luxationsrate von 3,23 %, für den lateralen transglutealen Zugang von nur 0,55 % und den anterolateralen Zugang von 2,18 % [43]. Eine Reduktion der Luxationsrate für den posterioren Zugang auf 0,7 % konnte durch eine anatomische Rekonstruktion der hinteren Kapsel und die Reinsertion der Außenrotatoren sowie durch eine vermehrte Anteversion der Pfannenkomponente erreicht werden [43, 44]. Der laterale Zugang zum Hüftgelenk birgt durch die Teilablösung des Musculus glutaeus medius oder wegen einer Fraktur des Trochanter major ein gering erhöhtes Luxationsrisiko durch die Schwächung der Abduktorenfunktion [28].

Komponentenpositionierung: Die Ausrichtung der Implantate hat für die endoprothetische Versorgung des Kunstgelenks eine besondere Bedeutung. Diese gilt sowohl für die pfannenseitige als auch für die schaftseitige Ausrichtung. Hier wird international nach wie vor die Studie von Lewinnek als Referenz angegeben. Nach Lewinnek [45] wird eine sichere Zone mit anzustrebender luxationsstabiler Pfannenpositionierung mit einer Inklination von 40°, ±10°, und einer Anteversion von 10–20° (Abb. 4) angenommen. Wines et al. [46] ließen erfahrene Hüftchirurgen intraoperativ die Ausrichtung der azetabulären und femoralen Komponente schätzen und verglichen diese Schätzung mit den postoperativen Messungen anhand einer CT-Dokumentation. Hierbei zeigte sich, dass bei einer durch die Chirurgen intraoperativ angenommenen Pfannenanteversion von 10–30° sich nur 45 % der Komponenten innerhalb dieses Zielbereichs positionierten. Im Bereich des Femurschafts schätzen die Chirurgen die Anteversion intraoperativ in 33 % der Fälle zwischen 15° und 20°, während mithilfe der Computertomografie eine Streubreite von 15° Retrotorsion bis 45° Antetorsion gemessen wurde und etwa 71 % der Prothesenschäfte im Zielbereich lagen.

Eine Fehlpositionierung wird begünstigt durch die intraoperative Lagerung, aber auch durch patientenspezifische Faktoren wie periartikuläre Kontrakturen, Fehlstellung des lumbosakralen Übergangs oder auch Adipositas.

Weichteilspannung: Hüften mit Trochantermigration luxierten 7-mal häufiger als das Vergleichskollektiv [47, 7, 30]. Als Ursache für eine inadäquate Weichteilvorspannung ist neben der Trochantermigration auch der Versuch eines Beinlängenausgleichs mit Verkürzung des operierten Beins zu sehen.

Erfahrung des Operateurs: Der Ausbildungsstandard des Operateurs ist für die Prognose einer primären Hüftalloarthroplastik bezüglich einer Luxation nicht unerheblich. So fand Hedlundh [48] eine 100 % höhere Luxationsrate bei unerfahrenen Operateuren, die sich nach einer Lernkurve von etwa 30 Operationen den Werten von erfahrenen Operateuren annäherte.

Implantatabhängige Faktoren: Es steht eine Vielzahl von unterschiedlichen azetabulären und femoralen Komponenten sowie auch Gleitpaarungen zur Verfügung. Das Implantatdesign kann einen entscheidenden Einfluss auf die Reluxationsrate haben. Dieses insbesondere dann, wenn überhemisphärische Pfannen- und Inlaykomponenten oder verlängerte Prothesenköpfe Anwendung finden, die dann gleichzeitig zu einem Impingementphänomen führen.

Von besonderer Bedeutung für die Prothesenstabilität ist der sogenannte impingementfreie Bewegungsumfang, das heißt das Verhältnis zwischen Kopf- und Halsdurchmesser [49, 50] (Abb. 5). Größere Köpfe (> 36 mm) erlauben im Vergleich zu kleineren Köpfen ein größeres mechanisches Bewegungsausmaß, bevor es zum Kontakt zwischen Prothesenhals und Pfannenrand kommt [51, 52, 53]. Weiterhin muss sich der größere Prothesenkopf um eine größere Distanz vom Pfannenzentrum wegbewegen (sog. jumping distance), bevor er über den Rand luxieren kann. Prinzipiell hat somit ein größerer Prothesenkopf eine größere Luxationssicherheit [54, 55]. Dieser Vorteil muss jedoch mit einer geringeren Inlaydicke erkauft werden.

Grossmann et al. [37] wiesen nach, dass ein Alter über 72,2 Jahre zum Zeitpunkt der Erstoperation sowie Prothesenmodelle mit einem designbedingten CCD-Winkel von > 142° luxationsfördernde Faktoren sind.

Weichteilbedingte Faktoren

Zunehmend wird die Luxation ohne Nachweis einer ersichtlichen Ursache auch unter dem Standpunkt eines sensomotorischen Defizits betrachtet. Gächter [19], Chandler et al. [2] und Morrey [30] haben gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit einer Luxation bei Zweit- und Wechseleingriffen bei Alloarthroplastik massiv ansteigt. Neben der Schädigung und Fibrosierung der umgebenden Weichteile ist auch eine Schädigung des sensomotorischen Systems mit in Betracht zu ziehen. So wiesen Chandler et al. [2] ebenfalls nach, dass ein wiederholtes Trauma der Hüfte zu einem gestörten Gangbild und einer schlechteren Stabilisierung des Gelenks führt.

Diagnostik

Ziel der Diagnostik ist die Klärung der Luxationsursache. Erst dann ist eine gezielte Behandlung und gegebenenfalls operative Reintervention indiziert.

Anamnese: Der Luxationsweg muss genau erfragt oder dokumentiert werden, da sich daraus Behandlungskonsequenzen ergeben. Sollte dem Patienten ein auslösendes Moment bekannt sein, sollte dieses festgehalten werden.

Der Zeitpunkt der Erstluxation sowie die Anzahl der erfolgten Luxationen sind relevant. Weiterhin sind gesicherte Faktoren, die die Stabilität einer Hüftalloarthroplastik beeinflussen, zu dokumentieren. Nach Morrey [30] gehören hierzu Alkoholmissbrauch, vorhergehende Operationen an der Hüfte, Alter des Patienten und Geschlecht. Paterno et al. [35] fanden bezüglich Alter oder Geschlecht keinerlei Korrelation zur Luxation der Hüftalloarthroplastik in ihrem Patientenkollektiv, konnten jedoch Alkoholmissbrauch als signifikanten Faktor nachweisen. Nach Grossmann et al. [37] ist auch das Patientenalter von Relevanz.

Körperliche Untersuchung: Zunächst ist das Gangbild des Patienten zu beurteilen. Liegt ein gestörtes Gangbild vor, ist nach der Ursache zu suchen. Beinlängendifferenzen können Hinweis für eine Imbalance der Weichteile sein. Die Beurteilung der Kraft der Hüftmuskulatur ist von Bedeutung für ein adäquates Behandlungsprotokoll. Dorr und Wan [21] empfehlen die Untersuchung in Seitenlage zur Beurteilung der aktiven Abduktion. Falls eine Abduktion nicht oder nur ohne Widerstand möglich ist, ist die Funktion des M. gluteaus medius und der oberen Anteile des M. gluteaus maximus als gestört zu werten. Ein ausgeprägtes Genu valgum sowie eine Adduktionskontraktur sollten ausgeschlossen werden.

Rezidivierende Luxationen können auch durch eine fehlende oder unzureichende neuromuskuläre Kontrolle aufgrund einer Nervenläsion durch die Primäroperation hervorgerufen werden [56]. Dabei findet diese Komplikation oftmals wenig Beachtung. So fanden Weber und Coventry [57] bei bis zu 70 % aller Patienten subklinische Nervenläsionen nach Hüftalloarthroplastik. Die Erhebung eines kompletten neurologischen Status ist zu empfehlen. Zerebralparese und Petit-mal-Epilepsien sind auszuschließen [37].

Auch seltene neurologische Ursachen sind in Betracht zu ziehen, zum Beispiel eine Schädigung auf höherer Ebene, wie von Bunning anhand eines thorakalen Bandscheibenvorfalls berichtet [58].

Bildgebung: Ein standardisiertes Vorgehen bei der Bildgebung ist zu empfehlen. Nativradiologische anteroposteriore und axiale Aufnahmen sind als Basis unentbehrlich. Um einen Seitenvergleich zur Beurteilung der Beinlängendifferenz zu ermöglichen, ist die Gegenseite ebenfalls zu röntgen.

Von Relevanz sind dabei die Anteversion und Inklination der Pfanne, Anteversion des Schafts und ein Vergleich der Weichteilsituation mit der Gegenseite bezüglich der Vorspannung. Dabei ist zu bedenken, dass insbesondere nativradiologische Bilder mit einem erheblichen Fehler bezüglich der Anteversionsmessung der Pfanne behaftet sind [59]. Tönnis [60] zeigte, dass eine Lordosierung mit entsprechender Beckenkippung einhergeht und so ein flacherer Pfanneneingangswinkel gemessen wird. Ghassem et al. [61] stellten eine Positionsbestimmung aus einer anterioposterioren Aufnahme des Hüftgelenks vor, wobei jedoch auch hier Rotation oder Kippung des Beckens nicht berücksichtigt wurden. Im Zweifelsfall empfiehlt sich eine Schnittbilddarstellung (CT oder MRT), die auch ohne mathematische Modelle eine genauere Messung erlaubt [59, 62, 63] (Abb. 6–7). Bei einer Bewertung der Pfanneneingangsebene sind der Leistungsanspruch des Patienten sowie seine Belastungssituation mit in Betracht zu ziehen. Je größer der Anteil sitzender Tätigkeit ist, desto größer sollte auch die Anteversion der Pfanne gewählt werden, um eine posteriore Instabilität zu verhindern.

Eine Beurteilung der Weichteile, insbesondere der Kapsel sowie – noch wichtiger – der hüftumgebenden Muskulatur, lässt sich mittels eines MRT erreichen. So konnten Jaramaz et al. [62] bei allen Patienten, die Dislokationen erlitten hatten, abnormale Pseudokapselverhältnisse nachweisen. Es ist jedoch zu bedenken, dass diese Studie nach erfolgter Luxation durchgeführt wurde, es also nicht geklärt ist, ob die Luxationen den Verlust der Pseudokapsel zur Folge hatten oder umgekehrt. Das MRT erlaubt gleichzeitig den Nachweis von Flüssigkeitsansammlungen oder eingeschlagenen Weichteilen, die als Ursache einer Luxation relevant sein können.

Nicht zuletzt ist zu prüfen, ob Osteophyten oder Zementreste für ein Impingement verantwortlich sind [64]. Ein Impingement kann durch Fremdkörper [65], Weichteile und den Kontakt von Prothese zu Knochen bzw. Prothese zu Prothese hervorgerufen werden (Abb. 8). Das Röntgenbild ist auf ausreichenden Abstand der Komponenten zueinander und auf Fremdkörper zu prüfen. Auch bei der Primäroperation nicht entfernte Pfannenrandosteophyten können als Hypomochlion bei einer Luxation dienen [19].

Die Sonografie bietet sich zum Ausschluss eines relevant en Ergusses an.

Neben den bildgebenden Untersuchungen gilt es auch, eine Protheseninfektion durch laborchemische Untersuchungen der Entzündungsparameter und eventuell eine Punktion auszuschließen.

Weiterführende Diagnostik: Falls weder Impingement, Malposition oder Weichteile für die Luxationen verantwortlich gemacht werden können und auch eine Imbalance der Weichteile weitgehend ausgeschlossen ist, ist bei dieser Befundlage eine Arthrografie oder Arthroskopie des Hüftgelenks in Betracht zu ziehen. So können auch kleine Weichteilstrukturen, die eingeschlagen sein können, nachgewiesen [66] und sofort therapiert werden [67].

Therapie

Eine Reposition der akuten Luxation sollte so rasch wie möglich, eventuell in Kurznarkose, erfolgen. Bei begleitender Gefäß-Nerven-Kompression muss diese unmittelbar durchgeführt werden. Anschließend erfolgt eine dynamische Bildwandlerkontrolle, die die Weichteilspannung der pelvitrochantären Muskulatur sowie einen möglichen Luxationsmechanismus beurteilt. Ein über 1 cm distrahierbarer Hüftkopf ergibt einen Hinweis auf eine sogenannte pelvitrochantäre Insuffizienz [28].

Bei rezidivierenden Luxationen oder bei eindeutiger Instabilität in der dynamischen Bildwandlerkontrolle im Rahmen der Reposition sollte sich die jeweilige Therapie an der Ursache orientieren [21, 19, 29, 30].

Konservative Therapie: Ist die Situation nach der Reposition unter dynamischer Röntgenkontrolle stabil, kann eine konservative funktionelle Therapie angestrebt werden. Die Effektivität von Hüftgelenkorthesen konnte wissenschaftlich noch nicht bewiesen werden [68] (Abb. 9), die Orthesen bieten dem Patienten und dem behandelnden Arzt subjektiv jedoch häufig eine zusätzliche Sicherheit, sodass die Indikation durchaus gerechtfertigt erscheint. Nach Erstluxation und bei gelungener geschlossener Reposition [69] sollte der geschädigten Kapsel die Möglichkeit zur Konsolidierung gegeben werden. Jede Luxation beeinträchtigt die Funktion der hüftstabilisierenden Muskulatur [2].

Operative Therapie: Zeigt sich bei der dynamischen Untersuchung eine instabile Situation, ist eine Revisionsoperation indiziert.

Weichteilverfahren: Als operatives Verfahren bei Gruppe-3-Instabilitäten stellt Stroemsoe [70] eine Stabilisierung der Weichteile mittels einer Fascia-lata-Lappenplastik vor. Er erzielte damit bei Patienten, die eine posteriore Instabilität aufwiesen, gute Ergebnisse, bei allen anderen Luxationswegen konnte mittels dieser Weichteilplastik keine Stabilisierung erreicht werden [70]. Es ist jedoch bei diesem Verfahren zu bedenken, dass durch ein sorgfältiges Vorgehen beim chirurgischen Wundverschluss des posterioren Zugangs bereits im Vorfeld eine posteriore Luxation minimiert werden kann [71]. Eine Verbesserung der Vorspannung scheint sinnvoller als eine Raffung von Weichteilstrukturen [29]. Außenrotations-/ Adduktionskontrakturen können mittels einer Tenotomie korrigiert werden, ohne dass eine offene Revision der Hüfte erfolgen muss. Für den Erfolg von Weichteilverfahren ist eine lückenlose Diagnostik unabdingbar.

Trochanterversetzung: Falls kein Malalignment vorliegt und sich im Röntgenbild eine Weichteilimbalance darstellt, kann eine Versetzung des Trochanters nach distal durchgeführt werden. Ekelund [72] postuliert eine inadäquate myofasziale Spannung, die durch eine Distalisierung des Trochanter major verbessert werden soll. In einer Serie von 21 Patienten erzielte er sehr gute postoperative Ergebnisse in 90,5 % der so behandelten Patienten [72]. Diese Ergebnisse konnten von Kaplan et al. [47] bestätigt werden, wobei diese Arbeitsgruppe eine bipolare Prothese als Kontraindikation für diese Operation ansah, da die Trochanterdistalisierung bei diesen Patienten keine Stabilisierung der Hüfte erreichen konnte. Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis empfehlen Kaplan et al. [47] eine sehr sorgfältige Refixation des Trochanters, da zum Teil nicht unerhebliche Migration und Non-Union festgestellt wurden.

Diese Methode scheint eine Möglichkeit zu sein, bei Weichteilimbalance durch Vorspannung der Glutealmuskulatur eine kräftigere Abduktionsfähigkeit zu erzielen. Bevor jedoch eine Osteotomie durchgeführt wird, sollte der Versuch gemacht werden, mit einer Schenkelhalsverlängerung mittels Änderung des Prothesenkopfs die myofasziale Spannung zu erhöhen, da die Versetzung des Trochanters im Vergleich zur Schenkelhalsverlängerung ein operativer Eingriff mit einer eigenen Komplikationsrate ist [61, 47]. Sind jedoch ein Trochanterabriss und eine Migration des Trochanters die Ursachen der Luxationen, sollte eine Distalisierung und Refixation des Trochanters erfolgen.

Schenkelhalsverlängerung: Ebenso wie die Trochanterversetzung eignet sich diese Methode zur Korrektur von inadäquater myofaszialer Vorspannung. Durch das Austauschen des Prothesenkopfs zur Verlängerung des Schenkelhalses kann zum einen die Weichteilspannung, zum anderen gleichzeitig auch der Abstand des Prothesenhalses zur Pfanne vergrößert werden. Im Gegensatz zum operativen Eingriff der Trochanterversetzung mit der Notwendigkeit einer Osteosynthese und Gefahr der Non-Union [72, 73, 74, 61, 47] erzeugt dieses Verfahren mit einfachsten Mitteln einen vergleichbaren Effekt. Dabei ist jedoch zu bedenken, dass eine Prothesenkopfverlängerung auch eine Längenänderung der betroffenen Extremität nach sich zieht, der Patient ist über dieses Risiko aufzuklären [75].

Korrektur von Impingement-Ursachen: Ein Impingement kann, wie bereits dargestellt, durch die Prothese und Pfanne oder durch Fremdkörper und Osteophyten ausgelöst werden. Dabei sind folgende Untergruppen zu unterscheiden:

Prothesen-Prothesen-Impingement: Dies kann modellbedingt sein oder von der Relation Kopf-zu-Hals abhängig sein. Verschiedene Autoren empfehlen hier zunächst einen Wechsel auf einen größeren Prothesenkopf, gegebenenfalls auch die Wahl eines längeren Kopfs, um so den Prothesenkörper zu distalisieren [49, 76, 38] und das freie Bewegungsausmaß der Prothese zu verbessern [77].

Prothesen-Knochen- oder Prothesen-Fremdkörper-Impingement: Pfannenrandosteophyten können als Hypomochlion den Kopf aus der Pfanne heraushebeln und sollten bei einer Revisionsoperation unbedingt entfernt werden. Überstehende Zementreste aus der Pfannenimplantation folgen dem gleichen Mechanismus und sind ebenfalls zu entfernen [64].

Dysplasieinlay, Constrained-Prothese, Oelerud-Verfahren: Bei rezidivierenden Luxationen mit fester Luxationsrichtung versuchten einige Autoren eine Stabilisierung mittels eines sogenannten Dysplasieinlays oder eines erhöhten Pfannenrands [78, 79, 80, 81, 82, 83] (Abb. 10). Ob ein Dysplasieinlay wirklich zu einer relevanten Stabilisierung bei chronisch instabilen Hüften führt, ist bisher noch nicht abschließend geklärt [83]. Zu bedenken ist zusätzlich der nachgewiesen erhöhte Verschleiß der Inlays bei Fehlpositionierung der Pfanne [84]. So empfehlen Krushell et al. [3] die Verwendung von Dysplasieinlays lediglich bei malpositionierter Pfanne für den Fall, dass die Pfannenexplantation zu nicht akzeptablen Knochensubstanzverlusten führen.

Dies gilt auch für das Verfahren nach Oelerud, bei dem auf die Pfanne Sektoren aus Polyethylen (PE) aufgeschraubt werden (Abb. 11). Durch Verschraubung eines Vollrings aus PE mit dem implantierten Inlay wird aus einer herkömmlichen Hüftalloarthroplastik eine komplett stabilisierte Hüfte. Der erhöhte PE-Abrieb ist auch bei diesem Verfahren vorhanden. Bezüglich der Rezidivluxationen sind das Oelerud-Verfahren und der Wechsel auf Constrained-Systeme erfolgreich [81]. Alle Autoren schränken die Indikation aufgrund des erhöhten Prothesenverschleißes und des eingeschränkten Bewegungsspielraums auf ältere Patienten mit limitierter Aktivität ein. Bei erneuter Luxation ist eine unblutige Reposition zudem kaum möglich.

Trevira-Anbindungsschlauch (Abb. 12): Bei älteren Patienten mit geringem Belastungsanspruch, erheblicher Instabilität aufgrund mangelnder neuromuskulärer Kontrolle oder systemischer neuromuskulärer Dysfunktion ist eine Stabilisierung mittels eines Anbindungsschlauchs prinzipiell möglich. Dabei wird eine Art Strumpf an den Pfannenrand und am Schaft befestigt. Innenliegend kann sich der Kopf frei in der Pfanne bewegen, jedoch nicht mehr seitlich herausgleiten, falls der Schlauch genügend Eigenspannung aufweist [85]. Die Indikation für dieses Verfahren ist jedoch sehr eng zu stellen und nicht für körperlich aktive Patienten geeignet.

Wechsel auf Duokopfprothese, Doppelkonusimplantation: Bei Patienten, die aufgrund anatomischer oder physiologischer Ursachen durch eine komplette Revision und Reimplantation körperlich stark belastet wären und deren Operationserfolg fraglich bliebe, berichten einige Autoren über den Wechsel auf einen Duokopf bei liegendem Schaft. Hierbei entfällt die Problematik einer Interaktion zwischen Schaft und Pfanne. Eine Malrotation des Schafts lässt sich ebenfalls mittels eines solchen bipolaren Kopfs ausgleichen [86, 87, 88]. Bis zu 10° Malrotation können auch durch das Aufstecken eines gewinkelten Doppelkonus ausgeglichen werden. Dieses Vorgehen sollte jedoch nur bei Patienten mit geringer körperlicher Aktivität erfolgen, da es noch keine Daten über das Ausmaß der Abnutzung und die Dauerhaltbarkeit der Prothesenkomponenten in der Literatur gibt. Parvizi und Morrey [86] berichteten über eine signifikante Besserung des Harris-Hip-Scores bei den so versorgten Patienten, das Mittel betrug jedoch lediglich postoperativ 56, und der Autor selber empfiehlt dieses Verfahren eher als Rückzugsmöglichkeit, falls andere Revisionen bisher erfolglos waren.

Revision und Reimplantation: Besteht ein deutliches Malalignment eines oder beider Prothesenteile, ist zunächst die operative Korrektur der Fehlstellung das Mittel der Wahl. Da dies jedoch gerade bei stabilem Prothesenlager ein sehr invasives Vorgehen ist, ist eine Abwägung zu treffen, ob, je nach Anspruch des Patienten, gegebenenfalls eine der oben beschriebenen Lösungen versucht werden sollte.

Bei aktiven Patienten besteht jedoch bei Malalignment die Gefahr einer vorzeitigen Abnutzung und Lockerung aufgrund einer Fehlbelastung der Prothesenkomponenten [84], was den Ausschlag zum invasiven Vorgehen geben sollte.

Muskuläre und koordinative Defizite: Bei muskulären und koordinativen Defiziten können tripolare Pfannensysteme Anwendung finden, bei denen sich eine mobile Polyethylenschale einerseits in der knöchernen fixierten Pfanne und andererseits um den Prothesenkopf bewegt [89, 90]. Tripolare Pfannensysteme bieten einen deutlichen Luxationsschutz, wenngleich das Abriebverhalten und die Möglichkeit der intraprothetischen Dislokation noch ein gewisses Risiko darstellt [91] (Abb. 13).

Interessenkonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jörg Jerosch

Chefarzt Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin

Johanna-Etienne-Krankenhaus

Am Hasenberg 46

41462 Neuss

j.jerosch@ak-neuss.de

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Fussnoten

1 Johanna Etienne Krankenhaus Neuss, Abteilung für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin