Jörg Jerosch

Zusammenfassung:

Im vorliegenden Artikel werden die Möglichkeiten der Endoskopie im Bereich der Ferse
zusammenfassend dargestellt. Neben der OP-Technik der endoskopischen Kalkaneoplastik (EKP) wird auch das endoskopische Plantarfaszie-Release (EPFR) dargestellt. Ebenso erfolgt die
Zusammenfassung der aktuellen Literatur zu diesen Themenbereichen.

Schlüsselwörter:
endoskopische Kalkaneoplastik (EKP), endoskopisches Plantarfaszien-Release (EPFR)

Zitierweise

Jerosch J: Endoskopie im Bereich des Rückfußes. Endoskopische Kalkaneoplastik (EKP) und
endoskopisches Plantarfaszien-Release (EPFR). OUP 2019; 8: 090–099
DOI 10.3238/oup.2019.0090–0099

Summary: The present article discribes the endoscopic opportunities at the hind foot. Especially the
endoscopic calcaneoplasty (ECP) as well as the endoscopic plantar fascia release (EPFR) are shown. The relevant literature on these topics is summarized.

Keywords: endoscopic calcaenoplastik (ECP), endoscopic plantar fascia release (EPFR)

Citation: Jerosch J: Hindfoot endoscopy. Endoscopic calcaneoplasty (ECP) and endoscopic plantar fascia release (EPFR). OUP 2019; 8: 090–099 DOI 10.3238/oup.2019.0090–0099

Johanna-Etienne-Krankenhaus Neuss, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin

Einleitung

Schmerzen im Bereich der Ferse können ganz unterschiedliche Ursachen haben; hierzu zählen die Paratendinitis, die Insertionstendinitis der Achillessehne, die Apophysitis calcanei, die Bursitis retrocalcanei, die plantaren und dorsalen Fersensporne sowie die sog. Haglund-Exostose [10, 11, 18, 26, 28, 34, 49, 53]. Van Dijk et al. [62] haben in einem Übersichtsartikel die verschiedenen Entitäten herausgearbeitet und mit einer exakten Terminologie versehen.

Das Haglund-Syndrom

Das Haglund-Syndrom [15] ist häufig bilateral und betrifft in der Regel Patienten in der 2.–3. Lebensdekade. Die Diagnose wird anhand der subjektiven Beschwerden der Patienten sowie den klinischen und radiologischen Befunden gestellt. Der Schmerz kann auch bei aktiver und passiver dorsaler Plantarflexion des Sprunggelenks auftreten [18, 66]. Ein Rückfuß-Varus und ein Pes cavus sind prädisponierende Faktoren für den Fersenschmerz aufgrund der vertikalen Einstellen des Kalkaneus. Die Hinterkante des Kalkaneus bildet eine gelenkähnliche Struktur, die mit der Achillessehne kontaktiert. Hier findet sich auch die Bursa, die aufgrund knöcherner Hypertrophie häufig in Form einer chronifizierten Bursitis klinisch manifestiert [10].

Die konservative Therapie des Haglund-Syndroms beinhaltet die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika, lokalen Kortikosteroidinjektionen, Ultraschallbehandlungen [29] sowie entsprechende Schuhzurichtungen. Die konservative Therapie ist jedoch bei einem Teil der Patienten nicht erfolgreich mit einer relativ hohen Rezidivrate.

Beim Versagen der konservativen Therapie ist die operative Therapie in Form der offenen Resektion des Knochenvorsprungs sowie der offenen Bursektomie indiziert. Eine Alternative zur offenen Technik stellt die endoskopische Kalkaneoplastik (EKP) dar [22, 24, 25, 61, 62, 63, 66].

Indikation zur EKP

Eine EKP sollte nur bei Patienten mit einem normalen Rückfußalignement durchgeführt werden. Patienten mit einer Varusdeformität sollten nicht endoskopisch behandelt werden. Im präoperativen seitlichen Röntgenbild sollte sich die typische posteriore Kalkaneusexostose zeigen. Eine präoperative Testinjektion mit Lokalanästhesie in die Bursa retrocalcanea verifiziert die Diagnose. Eine Kernspintomografie kann ergänzende Informationen liefern, ist jedoch nicht obligat.

OP-Technik der EKP

Die EKP kann in Rücken- oder Bauchlage unter spinaler oder Vollnarkose durchgeführt werden. Für den nicht so erfahrenen Operateur ist die Bauchlage des Patienten von Vorteil. Ein Tourniquet wird am Oberschenkel appliziert. Eine intraoperative Bildwandlerkontrolle ist bei den ersten Fällen sinnvoll, um Ausmaß und Lokalisation der Resektion zu kontrollieren.

In Rückenlage wird der betroffene Fuß über die Tischkante hinaus gezogen, sodass er etwa 20 cm überhängt. Das gegenseitige Bein wird abgeklappt und leicht abgespreizt, damit der Operateur Flexions- und Extensionsbewegungen im Sprunggelenk mit dem eigenen Körper kontrollieren kann. Der Eingriff wird in biportaler Technik durchgeführt (Abb. 1).

Für den initialen Zugang wird eine Nadel direkt oberhalb des Kalkaneus und weit dorsal in Richtung der Achillessehne eingebracht. Bei einem zu proximalen Portal ist die tiefe Resektion direkt am Ansatz der Achillessehe erheblich erschwert. Das Portal soll auch deshalb weit dorsal angelegt werden, um Suralis-Schäden zu vermeiden. Anschließend wird eine kurze Inzision mit einem spitzen Skalpell durchgeführt. Nach Spreizen mit einer Gefäßklemme wird die Arthroskophülse mit stumpfen Trokar in die Bursa subachillae eingeführt. Wir verwendeten bei allen EKPs ein Standardarthroskop von 4 mm Durchmessern (Abb. 2).

Das Instrumentenportal wird dann mittels Inside-out-Technik etabliert. Als Erstes wird die Bursa identifiziert. Diese kann fibrotisch oder inflammatorisch verändert sein. Die erste Orientierung ist oft nicht einfach, und man verwendet eine OP-Taktik vergleichbar mit der im subacromialen Raum, indem man als Erstes knöcherne Strukturen lokalisiert – hier die Kalkaneusoberfläche. Für die Resektion der fibrotisch oder inflammatorisch veränderten Bursa kann primär ein bipolares Resektionsgerät verwendet werden. Aufgrund des geringen Volumens sollte dieses jedoch nicht zu lange verwendet werden, da sich die Spülflüssigkeit sehr schnell erhitzt und es zu sekundären Hitzeschäden an Haut oder Achillessehne kommen kann. Anschließend werden mit einem Shaver die Weichteile an der Achillessehne und am Kalkaneus entfernt. Auf eine Entfernung des Fettkörpers wird bewusst verzichtet. Es zeigt sich regelhaft an der Rückfläche des Kalkaneus, die mit der Achillessehne artikuliert, ein makroskopisch knorpelähnlicher Überzug (Abb. 3–4). Dann wird die Exostose exponiert und mit einer Kugelfräse schrittweise reseziert (Abb. 5).

Die distale Insertion der Achillessehne mit dem direkten Übergang der Sehnenfasern in den Kalkaneus ist mit entsprechender Erfahrung eindeutig identifizierbar (Abb. 6). Ganz entscheidend ist bei dieser OP-Technik die wechselseitige Verwendung von Instrumenten und Arthroskopieportal, sodass die gesamte Exostose von medial nach lateral sorgfältig entfernt wird, ohne dass es zu Verletzungen der Achillessehne kommt.