Anatomisch gesehen inseriert die Achillessehne in der hinteren unteren Facette des Kalkaneus [14], und die Bursa subachillae separiert die Achillessehne vom Kalkaneus [28, 34]. Dies korreliert sehr gut mit dem intraoperativen endoskopischen Aspekt. Histologisch zeigt die Bursa z.T. inflammatorische, zum Teil fibrotische Anteile. An der Rückfläche des Kalkaneus vermuten Frey et al. [13] knorpelartiges Gewebe. Interessant sind in diesem Zusammenhang unsere Befunde, bei denen wir makroskopisch und auch histologisch Knorpel an der dorsalen Begrenzung des Kalkaneus nachweisen konnten. Unseres Wissens sind derartige Befunde noch nicht in der Literatur dokumentiert. Biomechanisch macht es jedoch durchaus Sinn, dass die korrespondierende rückwärtige Fläche zur Achillessehne mit einem Knorpelbelag versehen ist.

Biomechanische Untersuchungen unterstreichen die Funktion der Bursa bei der Dorsal- und Plantarflexion des Fußes als Gleitschicht zwischen Kalkaneus und Achillessehne [7, 49]. Die anatomische Konfiguration der oberen Kalkaneusbegrenzung ist sehr variabel und reicht von hyperkonvexen über normalen bis zu hyperkonkaven Konfigurationen [37]. In der lateralen Röntgenaufnahme ist der Kalkaneus immer sehr gut einzuschätzen [12, 18, 43]; in dieser Aufnahme kann auch der posteriore Kalkaneuswinkel gut gemessen werden [12].

Eine EKP muss bei enthesiopathischen Knochenformationen in der Achillessehne unbedingt vermieden werden; eine Enthesiopathie kann normalerweise nicht endoskopisch behandelt werden, sondern sollte in offener Technik über einen dorsalen longitudinalen Schnitt angegangen und entfernt werden. In einem solchen Fall favorisieren wir die Fixation der Achillessehne mit einem Knochenanker. In Einzelfällen haben wir das jetzt auch rein arthroskopisch durchgeführt.

Unsere eigenen Ergebnisse zeigen, dass die bei offenen Verfahren typischen Komplikationen vermieden werden können. Dieses entspricht auch den Erfahrungen der Literatur [20, 22, 24, 25, 61, 62, 66]. Der Vergleich unserer Ergebnisse mit dem der offenen Therapie [35, 39, 54] zeigt beim endoskopischen Verfahren weniger Komplikationen, eine frühere Rehabilitation und schnellere Wiederherstellung der Berufs- und Sportfähigkeit der Patienten. Patienten, die mit dem endoskopischen Vorgehen vertraut sind, werden unserer Ansicht nach sehr schnell zum endoskopischen Verfahren bei der Haglund-Resektion wechseln.

Die minimalinvasive Kalkaneoplastik ist ein gleichwertiges konkurrierendes Verfahren zur offenen Technik. Die EKP erreicht reproduzierbare Ergebnisse, erlaubt die Erkennung verschiedener Pathologien bei gleichzeitig geringerer Komplikationsrate als das offene Vorgehen. Für arthroskopisch und fußchirurgisch erfahrene Operateure ist die Lernkurve kurz.

Plantarfazciitis
(plantarer Fersensporn)

Die Plantarfasziitis wird als eine Traktionsperiostitis der plantaren Faszie angesehen, eventuell auch in Kombination mit degenerativen Veränderungen oder gar Rupturen der Faszie. Hierbei können sogar lokale nervale Strukturen in die Pathogenese einbezogen sein [9, 50]. Zur bildgebenden Diagnostik werden neben dem Röntgenbild auch die Sonografie [8, 27, 65], die Szintigrafie [60] sowie die Kernspintomografie [30] empfohlen (Abb. 14).

Anatomie

Der anatomische Situs zeigt die sehr enge räumliche Nähe feiner Nerven, die dem N. plantaris lateralis entstammen und zwischen Plantarfaszie und Kalkaneus zum lateralen Fußrand ziehen (sogenannte Baxter-Nerven, erster Ast des N. plantaris lateralis [55] (Abb. 15), bei dem es sich u.a. um motorische Endäste zum M. abductor digiti minimi handelt).

Radiologische Befunde

Das Dünnschicht-CT des Kalkaneus mit multidirektionaler 3D-Rekonstruktion zeigte, dass es sich bei dem sogenannten plantaren Fersensporn nicht um einen, sondern gelegentlich auch um 2 Sporne handelt (Abb. 16). Diese projizieren sich im seitlichen Röntgenbild übereinander und sind somit nicht zu differenzieren.

Die Basis der konservativen Behandlung der plantaren Fasziitis sind die Belastungspause und eine lokale antiinflammatorische Therapie sowie – bei Bedarf – die orale Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika. Die Verwendung von Einlagen kann bei der zugrunde liegenden Pathologie (Traktion) biomechanisch nur wenig bewirken. Die alleinige Weichbettung der gesamten Ferse ist häufig hilfreich; diese Weichbettung sollte nach vorne rinnenförmig auslaufen, da die Faszie ebenfalls länglich nach vorne verläuft. Eine kreisförmige Aussparung des plantaren Fersensporns ist oftmals nicht hilfreich, da sie als Hypomochlion an ihrem vorderen Rand zu einem vermehrten Zug an der Faszie führt und die Schmerzen verstärkt. Eine mediale Abstützung am Sustentaculum tali ist sinnvoll, um ggf. eine zu starke Valgusachse des Rückfußes zu korrigieren und die entstehenden Kräfte von der Faszie auf gesunde Strukturen zu verteilen.

Bei anhaltenden Beschwerden trotz der Ausschöpfung der nicht invasiven Maßnahmen ist die Infiltration mit einem Corticoid/Lokalanästhesie-Gemisch indiziert. Hierbei werden bis zu 2–3 Infiltrationen im Abstand von etwa 1–2 Wochen vorgenommen, in schwierigen Fällen ggf. unter Röntgenkontrolle.

Der Patient sollte auf den relativ langen Behandlungsverlauf hingewiesen werden. Gleichfalls gilt schon beim ersten Gespräch mit dem Patienten zu bedenken, dass die Therapie nicht in allen Fällen zu befriedigenden Ergebnissen führt.

Die Behandlung der Fasziitis plantaris mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie ist von Heller [17] sehr gut zusammenfassend dargestellt worden. Es existieren viele Studien mit vielen unterschiedlichen Geräten, Impulsraten und Energiestärken. Die Wirksamkeit scheint abhängig von Dauer und Stärke der Beschwerden zu sein. Erfolgsquoten von bis zu 88 % werden beschrieben. Krischek et al. [32] wiesen daraufhin, dass der wahrscheinlich größte Effekt bei 3 x 500 Applikationen mit LA auftritt. Weiter Untersuchungen von Maier et al. [36] wiesen darauf hin, dass Patienten mit einem Kalkaneusödem eine bessere Prognose in der ESWT haben.

In einer randomisierten Level-1-Studie verglichen Rompe et al. [48] bei einer akuten Plantarfasziitis ein Plantarfaszien-spezifisches Stretching-Programm mit repetitiver Niedrigenergie-Schockwellenbehandlung. In beiden Gruppen kam es nach 15 Monaten zu einer deutlichen Verbesserung. Das Stretching-Programm zeigte jedoch eine Überlegenheit für die ersten 4 Monate.