Eine Drainage wird von uns nicht mehr eingelegt. Falls eine solche verwendet wird, so muss dringend der Sog entfernt werden, da es sonst sehr rasch zu einem deutlichen Blutverlust aus dem sehr gut durchbluteten Kalkaneus kommen kann. Nach Hautverschluss erfolgt die Anlage eines Kompressionsverbands, bei welchem 2 eingerollte Kompressionen beidseits ventral der Achillessehne angelegt werden (Abb. 7).

Postoperativ soll der Fuß für die ersten 3–5 Tage geschont werden. Wir empfehlen eine Teilbelastung für 2 Wochen. Schuhe mit hoher Ferseneinbettung sollten für 6 Wochen und sportliche Aktivitäten für 12 Wochen vermieden werden.

Bei vielen Patienten finden sich gelbliche Veränderungen im Bereich des Achillessehnenansatzes (Abb. 8), welche histologisch chondroide Metaplasien darstellen. Die anatomische Darstellung des Achillessehnenansatzes zeigt, dass der Kalkaneus korbartig durch die distale Achillessehne eingefasst wird (Abb. 9). Die distale Insertion der Achillessehne erfolgt weit distal am Kalkaneus, was endoskopisch auch so gut dargestellt werden kann (Abb. 10).

Bei vielen Patienten zeigt eine präoperative Kernspintomografie eine retrokalkaneare Bursa, teilweise mit kranialer Extrusion. Bei einigen Patienten fand sich intratendinös eine deutliche Erhöhung des Signals im Bereich der Achillessehne. Bei mehr als der Hälfte der Patienten ergab das Kernspintomogramm eine Partialruptur der distalen Insertionsstelle der Achillessehne (Abb. 11). Diese Partialrupturen konnten endoskopisch auch gut dokumentiert werden (Abb. 12). Sie zeigten teilweise erhebliche Substanzdefekte der Achillessehne. Die postoperativen Röntgenbilder zeigen die eine ausreichende knöcherne Resektion (Abb. 13).

Aufgrund der kurzen Hautinzision und der raschen Rehabilitation beginnen einige Patienten erfahrungsgemäß zu früh mit der Vollbelastung. Hier kommt es dann oft zu einer lokalen Schwellung, die noch über mehrere Wochen anhält. Aus diesem Grunde empfehlen wir die strikte Verwendung von Gehstützen für die ersten 2 Wochen.

Im eigenen Patientengut fanden sich keine neurovaskulären oder sonstigen intra- oder postoperativen Komplikationen. Bei einem der ersten Patienten fand sich eine oberflächliche Inflammation der Haut bei der Kontrolle nach 2 Wochen. Diese war offensichtlich auf die zu heiße Spülflüssigkeit bei der Verwendung von einem bipolaren Resektionsgerät zurückzuführen. Bei der 6-Wochen-Kontrolle war diese Inflammation folgenlos verschwunden. Deshalb empfehlen wir auch zunehmend die Verwendung von mechanischen Resektionsgeräten anstelle der bipolaren Resektionsgeräte für die endoskopische Kalkaneoplastik. Es fanden sich auch keine Rupturen der Achillessehne nach EKP.

Diskussion

Der Vergleich der arthroskopischen und radiologischen Befunde mit dem klinischen Erscheinungsbild zeigt, dass die knöcherne Prominenz in der Regel geringer ausgeprägt ist, als es klinisch erscheint. Dieses ist teilweise auf die knorpelige Struktur im Bereich des dorsalen Kalkaneus zurückzuführen, teilweise auch auf die chronische Bursitis sowie die Hautschwiele. Zusätzlich ist der laterale Winkel zwischen plantarer und hinterer Begrenzung des Kalkaneus häufig nicht normal [43].

Da wir nur über eine Zuweisungsambulanz verfügen, wurden nur Patienten einer EKP zugeführt, die zumindest 6 Monate konservativ behandelt wurden; das entspricht auch weitestgehend der Literaturerfahrung [19, 42, 66].

Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten sind vielfältig und reichen von Modifikationen des Schuhs über Modifikationen der Aktivitäten des täglichen Lebens bis hin zu balneophysikalischen und krankengymnastischen Maßnahmen [53]. Auch die Verwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika und die Injektionen von Glukokortikoid in die Bursa können in Einzelfällen notwendig werden. Hierbei gilt jedoch zu bedenken, dass die Sehnensubstanz mechanisch so verschlechtert werden kann, dass später Rupturen resultieren [29]. Nach einer nicht erfolgreichen konservativen Therapie über zumindest 6 Monate ist die operative Therapie indiziert [2, 18, 19, 42].

Wenn man mit der EKP beginnt, ist die Bauchlagerung des Patienten wahrscheinlich einfacher für die Orientierung und die Handhabung der Instrumente. Dieses entspricht auch der Erfahrung von van Dijk et al. [61].

Die offene Resektion der Haglund-Exostose mit der Bursektomie wurde vielfach in der Literatur beschrieben [28, 42, 44, 54]. Hierbei muss zunächst eine ausreichende Exposition der Kalkaneus-Exostose sowie des Achillessehnenansatzes erfolgen. Dieses ist endoskopisch problemlos möglich. In der Literatur werden bezüglich des offenen Zugangs ganz verschiedene Zugangswege beschrieben. Diese reichen von kurzen, etwa 1 cm langen Inzisionen medial und lateral über longitudinale Inzisionen über der dorsalen Achillessehne bis hin zu verlängerten J-Inzisionen [53]. Manche Autoren bevorzugen auch die bilaterale Inzision, um eine ausreichende Exposition zu erreichen und ausreichend Knochen entfernen zu können [26]. Die dorsale Alternative der Mittellinie beginnt etwa 2 cm proximal der Achillessehne und reicht 4 cm nach distal. Hierbei wird die Achillessehne in der Längsrichtung inzidiert. Anschließend werden nekrotisches Weichteilgewebe sowie die knöcherne Prominenz entfernt [39, 53]. Endoskopisch ist dieses über ein biportales Vorgehen in gleicher Weise gut möglich.

Die Ergebnisse nach offener Haglund-Resektion sind wechselhaft und werden mit guten und akzeptablen klinischen Ergebnissen von etwa 90 % eingestuft [11, 28, 39]. Es gibt jedoch auch wenige Mitteilungen, die zu deutlich schlechteren Ergebnissen kommen und nur knapp 70 % gute Ergebnisse erreichen [54]. In unserer Serie erzielten wir mit dem endoskopischen Vorgehen gute und sehr gute Ergebnisse bei über 90 % der Patienten.

Nach dem offenen Vorgehen werden unterschiedliche Komplikationen beschrieben. Hierzu zählen Hautläsionen [2], Verletzungen der Achillessehne [33], Schwächung des Kalkaneus nach Entfernen der posterioren knöchernen Vorwölbung [44], anhaltende Schmerzen [41], Kelloidformationen und Narbenirritationen [34], Hypästhesie im Bereich der Narben [42] sowie anhaltende Irritation der gesamten Ferse [41]. Nach der offenen Revision wird auch die Verwendung einer Schiene für etwa 2 Wochen mit Teilbelastung für 4 Wochen angegeben. In unserem Patientengut konnten wir keine Dys- oder Hypästhesien beobachten. Dieses liegt wahrscheinlich u.a. daran, dass wir die arthroskopischen Portale immer weit nach dorsal gelegt haben. Auch konnten wir keine Verletzungen der Achillessehne feststellen, obwohl bei einem großen Anteil der Patienten bereits vor der EKP erhebliche ansatznahe Teilrupturen vorlagen. Wir erklären uns diese Erfahrung damit, dass wir bei der EKP die lateralen und medialen Ansatzbereiche der Achillessehne immer intakt lassen können. In der offenen Technik werden diese Bereiche hingegen mit entfernt – schon bedingt durch die OP-Technik, was den gesamten Achillessehnenansatz zusätzlich schwächt. Aus diesem Grund sahen wir auch keine Notwendigkeit, die Sehne wieder zu reinserieren, wie es von anderen Autoren empfohlen wird.