Placzek et al. [45, 46] konnten aufzeigen, dass eine einmalige Injektion von 200 IU Botulinum-Toxin (Dysport, Ipsen-Pharma) zu einer signifikanten Schmerzreduktion von Patienten mit einer Plantarfasziitis führen kann.

Operative Therapie

Erst nach Ausschöpfung sämtlicher konservativer Therapiemaßnahmen und weiterhin bestehenden Beschwerden sollte die Operation erwogen werden. Hierbei kommen die offene konventionelle Fasziotomie, die endoskopische Fasziotomie, die bildwandlergestützte Fasziotomie, die Neurolyse oder Denervation, die Kalkaneusosteotomie oder die Kalkaneusanbohrung evtl. mit Anhebung des Fettpolsters als Methoden zur Anwendung.

Bei der Entscheidung zur Operation müssen immer auch die möglichen resultierenden Komplikationen berücksichtigt werden. Möglich sind Wundheilungsstörungen, Nervenläsionen, Gefäßverletzungen, hypertrophe Narbenbildung und Kalkaneusfrakturen [38]. Außerdem sind Rezidive nach Operation für Arzt und Patient gleichermaßen frustran.

Die Erfolgsaussichten der klassischen offenen Fasziotomie wurden u.a. durch Vohra et al. [64] aufgezeigt. Sie erzielten in 85 % gute Ergebnisse bei 48 Patienten im 10-Jahres-Verlauf, weisen jedoch auf teilweise sehr lange Nachbehandlungszeiten bis zu einem Jahr hin. Das Problem der mikrochirugischen Technik, auf das Hawkins et al. [16] hinwiesen, ist es jedoch, die genaue Ausdehnung der Fasziotomie zu bestimmen.

Mit zunehmender Erfahrung in den endoskopischen Operationsverfahren wird von verschiedenen Autoren hier auch die endoskopische Vorgehensweise empfohlen [4, 5, 16, 51, 59]. Unsere eigenen frühen kurzfristigen Erfahrungen mit dem endoskopischen Release der Plantarfaszie (ERPF) waren jedoch nicht in allen Fällen erfolgreich [23].

Operationstechnik der ERPF

In der Lernphase ist die Operation in Bauchlage unter Zuhilfenahme eines Bildwandlers sinnvoll. Später kann der Eingriff in einer standardisierten biportalen Technik in Rückenlage ohne intraoperative Bildwandlerkontrolle durchgeführt werden. Hierbei werden Instrumenten- und Arthroskop-Portal je nach Bedarf mehrfach gewechselt. Mithilfe einer Spinalnadel wird zunächst der Ansatzbereich der Plantarfaszie am Kalkaneus von lateral palpiert (Abb. 17).

In diesem Bereich am Übergang der Fußsohlenhaut zur normalen Fußhaut wird eine oberflächliche Stichinzision angelegt; diese wird mit einer stumpfen Klemme bis zum Kalkaneus erweitert. Mit dem stumpfen Trokar im Arthroskopieschaft wird der Unterrand des Kalkaneus palpiert. Der Standardarthroskopieschaft (5,5 mm) wird dann zur medialen Seite so weit vorgeschoben, dass er unter der Haut zu palpieren ist. Die Hautinzision erfolgt oberflächlich, und das Subkutangewebe wird mit einer Klemme gespreizt. Von medial wird entweder ein Shaver oder ein bipolares Resektionsinstrument eingeführt, um zunächst den plantaren Fersensporn zu identifizieren und vorsichtig von Weichteilgewebe zu befreien. Hierbei wird darauf geachtet, dass der Bereich möglichst geschont wird, in dem der Baxter-Nerv verläuft. Dieses Vorgehen wurde dadurch erleichtert, dass die Plantarfaszie nicht an der Spitze des ossären Sporns inseriert, sondern unterhalb dieses knöchernen Vorsprungs. Mit dem bipolaren Resektionsgerät wird aus o.g. Gründen sehr zurückhaltend umgegangen.

Falls vorhanden, werden die ossären Vorsprünge mit einer Kugelfräse in biportaler Technik entfernt, um postoperativ bei anhaltenden Beschwerden nicht der Diskussion ausgesetzt zu sein, warum man den Sporn nicht entfernt habe (Abb. 18). Hierbei hat sich auch die Kugelfräse als günstiger erwiesen als ein Akromionizer, da sie weniger Weichteile mit beeinträchtigt.

Nach Resektion des Sporns erfolgt die Identifikation der Plantarfaszie in der gesamten Breite. Nach Identifikation des gesamten Ansatzbereichs erfolgt die Resektion der medialen 30 bis maximal 50 % der Plantarfaszie (Abb. 19). Unter der Plantarfaszie kommt dann Fettgewebe zur Darstellung (Abb. 20). Zum Erhalt der biomechanischen Stabilität ist es unbedingt notwendig, die lateralen Anteile zu belassen (Abb. 21). Der Verschluss der Stichinzisionen erfolgte mittels Einzelknopfnähten, und die Patienten erhalten einen fest angelegten Kompressionsverband für 2 Tage.

Wir empfehlen den Patienten eine Hochlagerung des Beins zunächst für 2–3 Tage sowie eine Teilbelastung für 3 Wochen. Da der Eingriff ambulant oder kurzzeitig stationär durchgeführt wird, ist das nicht immer zu überprüfen. Bei den klinischen Nachkontrollen hatten wir jedoch das Gefühl, dass diesen Empfehlungen in der Mehrzahl der Fälle nicht gefolgt wurde.

Bei Patienten mit nicht zufriedenstellendem Ergebnis zeigt sich oft eine ossäre Übermüdungsreaktion des Kalkaneus (Abb. 22). Diese Komplikation wird durch Entlastung über 6 Wochen konservativ behandelt. Nach Wiederaufnahme der Belastung ist die Mehrzahl der Patienten nach insgesamt 3–6 Monaten subjektiv mit dem Ergebnis zufrieden.

Bei einigen Patienten stellten sich sekundäre Überlastungen am lateralen Fußrand ein. Diese waren bei starker körperlicher Belastung permanent vorhanden und therapeutisch nur schwer zu beeinflussen.

Im Rahmen der frühen Rehabilitationsphase ist es wichtig, trotz des minimalinvasiven Vorgehens eine vorsichtige Belastungssteigerung durchzuführen. Bei einem Patienten kam es bei uns zu einer Verletzung eines N.-tibialis-posterior-Asts. Die endoskopischen Portale heilen in der Regel ohne Probleme. Es fanden sich keine postoperativen Infektionen.

Die OP-Zeit betrug während der Lernkurve bei den ersten 17 Fällen zwischen 21 und 74 Minuten (MW: 41 Minuten) noch länger als in der offenen Technik. Die mittlere OP-Zeit bei der gesamten Gruppe betrug nach der Lernkurve nur noch durchschnittlich 27 Minuten (17–74 Minuten) [23].

Diskussion

Sicherlich ist bei der ERPF das Risiko zu bedenken, eine iatrogene Verletzung von Strukturen im OP-Feld zu verursachen. Hierzu haben Reeve et al. [47] eine interessante anatomische Studie durchgeführt. Sie zeigten, dass die mittlere Distanz zwischen Arthroskop und dem Nerven zum M. abductor digiti minimi an der medialen Begrenzung der Plantarfaszie nur etwa 6 mm beträgt. Dieses entspricht auch unseren Erfahrungen im Rahmen einer anatomischen Studie.