Jörg Jerosch

Zusammenfassung:

Im vorliegenden Artikel werden die Möglichkeiten der Endoskopie im Bereich der Ferse
zusammenfassend dargestellt. Neben der OP-Technik der endoskopischen Kalkaneoplastik (EKP) wird auch das endoskopische Plantarfaszie-Release (EPFR) dargestellt. Ebenso erfolgt die
Zusammenfassung der aktuellen Literatur zu diesen Themenbereichen.

Schlüsselwörter:
endoskopische Kalkaneoplastik (EKP), endoskopisches Plantarfaszien-Release (EPFR)

Zitierweise

Jerosch J: Endoskopie im Bereich des Rückfußes. Endoskopische Kalkaneoplastik (EKP) und
endoskopisches Plantarfaszien-Release (EPFR). OUP 2019; 8: 090–099
DOI 10.3238/oup.2019.0090–0099

Summary: The present article discribes the endoscopic opportunities at the hind foot. Especially the
endoscopic calcaneoplasty (ECP) as well as the endoscopic plantar fascia release (EPFR) are shown. The relevant literature on these topics is summarized.

Keywords: endoscopic calcaenoplastik (ECP), endoscopic plantar fascia release (EPFR)

Citation: Jerosch J: Hindfoot endoscopy. Endoscopic calcaneoplasty (ECP) and endoscopic plantar fascia release (EPFR). OUP 2019; 8: 090–099 DOI 10.3238/oup.2019.0090–0099

Johanna-Etienne-Krankenhaus Neuss, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin

Einleitung

Schmerzen im Bereich der Ferse können ganz unterschiedliche Ursachen haben; hierzu zählen die Paratendinitis, die Insertionstendinitis der Achillessehne, die Apophysitis calcanei, die Bursitis retrocalcanei, die plantaren und dorsalen Fersensporne sowie die sog. Haglund-Exostose [10, 11, 18, 26, 28, 34, 49, 53]. Van Dijk et al. [62] haben in einem Übersichtsartikel die verschiedenen Entitäten herausgearbeitet und mit einer exakten Terminologie versehen.

Das Haglund-Syndrom

Das Haglund-Syndrom [15] ist häufig bilateral und betrifft in der Regel Patienten in der 2.–3. Lebensdekade. Die Diagnose wird anhand der subjektiven Beschwerden der Patienten sowie den klinischen und radiologischen Befunden gestellt. Der Schmerz kann auch bei aktiver und passiver dorsaler Plantarflexion des Sprunggelenks auftreten [18, 66]. Ein Rückfuß-Varus und ein Pes cavus sind prädisponierende Faktoren für den Fersenschmerz aufgrund der vertikalen Einstellen des Kalkaneus. Die Hinterkante des Kalkaneus bildet eine gelenkähnliche Struktur, die mit der Achillessehne kontaktiert. Hier findet sich auch die Bursa, die aufgrund knöcherner Hypertrophie häufig in Form einer chronifizierten Bursitis klinisch manifestiert [10].

Die konservative Therapie des Haglund-Syndroms beinhaltet die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika, lokalen Kortikosteroidinjektionen, Ultraschallbehandlungen [29] sowie entsprechende Schuhzurichtungen. Die konservative Therapie ist jedoch bei einem Teil der Patienten nicht erfolgreich mit einer relativ hohen Rezidivrate.

Beim Versagen der konservativen Therapie ist die operative Therapie in Form der offenen Resektion des Knochenvorsprungs sowie der offenen Bursektomie indiziert. Eine Alternative zur offenen Technik stellt die endoskopische Kalkaneoplastik (EKP) dar [22, 24, 25, 61, 62, 63, 66].

Indikation zur EKP

Eine EKP sollte nur bei Patienten mit einem normalen Rückfußalignement durchgeführt werden. Patienten mit einer Varusdeformität sollten nicht endoskopisch behandelt werden. Im präoperativen seitlichen Röntgenbild sollte sich die typische posteriore Kalkaneusexostose zeigen. Eine präoperative Testinjektion mit Lokalanästhesie in die Bursa retrocalcanea verifiziert die Diagnose. Eine Kernspintomografie kann ergänzende Informationen liefern, ist jedoch nicht obligat.

OP-Technik der EKP

Die EKP kann in Rücken- oder Bauchlage unter spinaler oder Vollnarkose durchgeführt werden. Für den nicht so erfahrenen Operateur ist die Bauchlage des Patienten von Vorteil. Ein Tourniquet wird am Oberschenkel appliziert. Eine intraoperative Bildwandlerkontrolle ist bei den ersten Fällen sinnvoll, um Ausmaß und Lokalisation der Resektion zu kontrollieren.

In Rückenlage wird der betroffene Fuß über die Tischkante hinaus gezogen, sodass er etwa 20 cm überhängt. Das gegenseitige Bein wird abgeklappt und leicht abgespreizt, damit der Operateur Flexions- und Extensionsbewegungen im Sprunggelenk mit dem eigenen Körper kontrollieren kann. Der Eingriff wird in biportaler Technik durchgeführt (Abb. 1).

Für den initialen Zugang wird eine Nadel direkt oberhalb des Kalkaneus und weit dorsal in Richtung der Achillessehne eingebracht. Bei einem zu proximalen Portal ist die tiefe Resektion direkt am Ansatz der Achillessehe erheblich erschwert. Das Portal soll auch deshalb weit dorsal angelegt werden, um Suralis-Schäden zu vermeiden. Anschließend wird eine kurze Inzision mit einem spitzen Skalpell durchgeführt. Nach Spreizen mit einer Gefäßklemme wird die Arthroskophülse mit stumpfen Trokar in die Bursa subachillae eingeführt. Wir verwendeten bei allen EKPs ein Standardarthroskop von 4 mm Durchmessern (Abb. 2).

Das Instrumentenportal wird dann mittels Inside-out-Technik etabliert. Als Erstes wird die Bursa identifiziert. Diese kann fibrotisch oder inflammatorisch verändert sein. Die erste Orientierung ist oft nicht einfach, und man verwendet eine OP-Taktik vergleichbar mit der im subacromialen Raum, indem man als Erstes knöcherne Strukturen lokalisiert – hier die Kalkaneusoberfläche. Für die Resektion der fibrotisch oder inflammatorisch veränderten Bursa kann primär ein bipolares Resektionsgerät verwendet werden. Aufgrund des geringen Volumens sollte dieses jedoch nicht zu lange verwendet werden, da sich die Spülflüssigkeit sehr schnell erhitzt und es zu sekundären Hitzeschäden an Haut oder Achillessehne kommen kann. Anschließend werden mit einem Shaver die Weichteile an der Achillessehne und am Kalkaneus entfernt. Auf eine Entfernung des Fettkörpers wird bewusst verzichtet. Es zeigt sich regelhaft an der Rückfläche des Kalkaneus, die mit der Achillessehne artikuliert, ein makroskopisch knorpelähnlicher Überzug (Abb. 3–4). Dann wird die Exostose exponiert und mit einer Kugelfräse schrittweise reseziert (Abb. 5).

Die distale Insertion der Achillessehne mit dem direkten Übergang der Sehnenfasern in den Kalkaneus ist mit entsprechender Erfahrung eindeutig identifizierbar (Abb. 6). Ganz entscheidend ist bei dieser OP-Technik die wechselseitige Verwendung von Instrumenten und Arthroskopieportal, sodass die gesamte Exostose von medial nach lateral sorgfältig entfernt wird, ohne dass es zu Verletzungen der Achillessehne kommt.

Eine Drainage wird von uns nicht mehr eingelegt. Falls eine solche verwendet wird, so muss dringend der Sog entfernt werden, da es sonst sehr rasch zu einem deutlichen Blutverlust aus dem sehr gut durchbluteten Kalkaneus kommen kann. Nach Hautverschluss erfolgt die Anlage eines Kompressionsverbands, bei welchem 2 eingerollte Kompressionen beidseits ventral der Achillessehne angelegt werden (Abb. 7).

Postoperativ soll der Fuß für die ersten 3–5 Tage geschont werden. Wir empfehlen eine Teilbelastung für 2 Wochen. Schuhe mit hoher Ferseneinbettung sollten für 6 Wochen und sportliche Aktivitäten für 12 Wochen vermieden werden.

Bei vielen Patienten finden sich gelbliche Veränderungen im Bereich des Achillessehnenansatzes (Abb. 8), welche histologisch chondroide Metaplasien darstellen. Die anatomische Darstellung des Achillessehnenansatzes zeigt, dass der Kalkaneus korbartig durch die distale Achillessehne eingefasst wird (Abb. 9). Die distale Insertion der Achillessehne erfolgt weit distal am Kalkaneus, was endoskopisch auch so gut dargestellt werden kann (Abb. 10).

Bei vielen Patienten zeigt eine präoperative Kernspintomografie eine retrokalkaneare Bursa, teilweise mit kranialer Extrusion. Bei einigen Patienten fand sich intratendinös eine deutliche Erhöhung des Signals im Bereich der Achillessehne. Bei mehr als der Hälfte der Patienten ergab das Kernspintomogramm eine Partialruptur der distalen Insertionsstelle der Achillessehne (Abb. 11). Diese Partialrupturen konnten endoskopisch auch gut dokumentiert werden (Abb. 12). Sie zeigten teilweise erhebliche Substanzdefekte der Achillessehne. Die postoperativen Röntgenbilder zeigen die eine ausreichende knöcherne Resektion (Abb. 13).

Aufgrund der kurzen Hautinzision und der raschen Rehabilitation beginnen einige Patienten erfahrungsgemäß zu früh mit der Vollbelastung. Hier kommt es dann oft zu einer lokalen Schwellung, die noch über mehrere Wochen anhält. Aus diesem Grunde empfehlen wir die strikte Verwendung von Gehstützen für die ersten 2 Wochen.

Im eigenen Patientengut fanden sich keine neurovaskulären oder sonstigen intra- oder postoperativen Komplikationen. Bei einem der ersten Patienten fand sich eine oberflächliche Inflammation der Haut bei der Kontrolle nach 2 Wochen. Diese war offensichtlich auf die zu heiße Spülflüssigkeit bei der Verwendung von einem bipolaren Resektionsgerät zurückzuführen. Bei der 6-Wochen-Kontrolle war diese Inflammation folgenlos verschwunden. Deshalb empfehlen wir auch zunehmend die Verwendung von mechanischen Resektionsgeräten anstelle der bipolaren Resektionsgeräte für die endoskopische Kalkaneoplastik. Es fanden sich auch keine Rupturen der Achillessehne nach EKP.

Diskussion

Der Vergleich der arthroskopischen und radiologischen Befunde mit dem klinischen Erscheinungsbild zeigt, dass die knöcherne Prominenz in der Regel geringer ausgeprägt ist, als es klinisch erscheint. Dieses ist teilweise auf die knorpelige Struktur im Bereich des dorsalen Kalkaneus zurückzuführen, teilweise auch auf die chronische Bursitis sowie die Hautschwiele. Zusätzlich ist der laterale Winkel zwischen plantarer und hinterer Begrenzung des Kalkaneus häufig nicht normal [43].

Da wir nur über eine Zuweisungsambulanz verfügen, wurden nur Patienten einer EKP zugeführt, die zumindest 6 Monate konservativ behandelt wurden; das entspricht auch weitestgehend der Literaturerfahrung [19, 42, 66].

Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten sind vielfältig und reichen von Modifikationen des Schuhs über Modifikationen der Aktivitäten des täglichen Lebens bis hin zu balneophysikalischen und krankengymnastischen Maßnahmen [53]. Auch die Verwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika und die Injektionen von Glukokortikoid in die Bursa können in Einzelfällen notwendig werden. Hierbei gilt jedoch zu bedenken, dass die Sehnensubstanz mechanisch so verschlechtert werden kann, dass später Rupturen resultieren [29]. Nach einer nicht erfolgreichen konservativen Therapie über zumindest 6 Monate ist die operative Therapie indiziert [2, 18, 19, 42].

Wenn man mit der EKP beginnt, ist die Bauchlagerung des Patienten wahrscheinlich einfacher für die Orientierung und die Handhabung der Instrumente. Dieses entspricht auch der Erfahrung von van Dijk et al. [61].

Die offene Resektion der Haglund-Exostose mit der Bursektomie wurde vielfach in der Literatur beschrieben [28, 42, 44, 54]. Hierbei muss zunächst eine ausreichende Exposition der Kalkaneus-Exostose sowie des Achillessehnenansatzes erfolgen. Dieses ist endoskopisch problemlos möglich. In der Literatur werden bezüglich des offenen Zugangs ganz verschiedene Zugangswege beschrieben. Diese reichen von kurzen, etwa 1 cm langen Inzisionen medial und lateral über longitudinale Inzisionen über der dorsalen Achillessehne bis hin zu verlängerten J-Inzisionen [53]. Manche Autoren bevorzugen auch die bilaterale Inzision, um eine ausreichende Exposition zu erreichen und ausreichend Knochen entfernen zu können [26]. Die dorsale Alternative der Mittellinie beginnt etwa 2 cm proximal der Achillessehne und reicht 4 cm nach distal. Hierbei wird die Achillessehne in der Längsrichtung inzidiert. Anschließend werden nekrotisches Weichteilgewebe sowie die knöcherne Prominenz entfernt [39, 53]. Endoskopisch ist dieses über ein biportales Vorgehen in gleicher Weise gut möglich.

Die Ergebnisse nach offener Haglund-Resektion sind wechselhaft und werden mit guten und akzeptablen klinischen Ergebnissen von etwa 90 % eingestuft [11, 28, 39]. Es gibt jedoch auch wenige Mitteilungen, die zu deutlich schlechteren Ergebnissen kommen und nur knapp 70 % gute Ergebnisse erreichen [54]. In unserer Serie erzielten wir mit dem endoskopischen Vorgehen gute und sehr gute Ergebnisse bei über 90 % der Patienten.

Nach dem offenen Vorgehen werden unterschiedliche Komplikationen beschrieben. Hierzu zählen Hautläsionen [2], Verletzungen der Achillessehne [33], Schwächung des Kalkaneus nach Entfernen der posterioren knöchernen Vorwölbung [44], anhaltende Schmerzen [41], Kelloidformationen und Narbenirritationen [34], Hypästhesie im Bereich der Narben [42] sowie anhaltende Irritation der gesamten Ferse [41]. Nach der offenen Revision wird auch die Verwendung einer Schiene für etwa 2 Wochen mit Teilbelastung für 4 Wochen angegeben. In unserem Patientengut konnten wir keine Dys- oder Hypästhesien beobachten. Dieses liegt wahrscheinlich u.a. daran, dass wir die arthroskopischen Portale immer weit nach dorsal gelegt haben. Auch konnten wir keine Verletzungen der Achillessehne feststellen, obwohl bei einem großen Anteil der Patienten bereits vor der EKP erhebliche ansatznahe Teilrupturen vorlagen. Wir erklären uns diese Erfahrung damit, dass wir bei der EKP die lateralen und medialen Ansatzbereiche der Achillessehne immer intakt lassen können. In der offenen Technik werden diese Bereiche hingegen mit entfernt – schon bedingt durch die OP-Technik, was den gesamten Achillessehnenansatz zusätzlich schwächt. Aus diesem Grund sahen wir auch keine Notwendigkeit, die Sehne wieder zu reinserieren, wie es von anderen Autoren empfohlen wird.

Anatomisch gesehen inseriert die Achillessehne in der hinteren unteren Facette des Kalkaneus [14], und die Bursa subachillae separiert die Achillessehne vom Kalkaneus [28, 34]. Dies korreliert sehr gut mit dem intraoperativen endoskopischen Aspekt. Histologisch zeigt die Bursa z.T. inflammatorische, zum Teil fibrotische Anteile. An der Rückfläche des Kalkaneus vermuten Frey et al. [13] knorpelartiges Gewebe. Interessant sind in diesem Zusammenhang unsere Befunde, bei denen wir makroskopisch und auch histologisch Knorpel an der dorsalen Begrenzung des Kalkaneus nachweisen konnten. Unseres Wissens sind derartige Befunde noch nicht in der Literatur dokumentiert. Biomechanisch macht es jedoch durchaus Sinn, dass die korrespondierende rückwärtige Fläche zur Achillessehne mit einem Knorpelbelag versehen ist.

Biomechanische Untersuchungen unterstreichen die Funktion der Bursa bei der Dorsal- und Plantarflexion des Fußes als Gleitschicht zwischen Kalkaneus und Achillessehne [7, 49]. Die anatomische Konfiguration der oberen Kalkaneusbegrenzung ist sehr variabel und reicht von hyperkonvexen über normalen bis zu hyperkonkaven Konfigurationen [37]. In der lateralen Röntgenaufnahme ist der Kalkaneus immer sehr gut einzuschätzen [12, 18, 43]; in dieser Aufnahme kann auch der posteriore Kalkaneuswinkel gut gemessen werden [12].

Eine EKP muss bei enthesiopathischen Knochenformationen in der Achillessehne unbedingt vermieden werden; eine Enthesiopathie kann normalerweise nicht endoskopisch behandelt werden, sondern sollte in offener Technik über einen dorsalen longitudinalen Schnitt angegangen und entfernt werden. In einem solchen Fall favorisieren wir die Fixation der Achillessehne mit einem Knochenanker. In Einzelfällen haben wir das jetzt auch rein arthroskopisch durchgeführt.

Unsere eigenen Ergebnisse zeigen, dass die bei offenen Verfahren typischen Komplikationen vermieden werden können. Dieses entspricht auch den Erfahrungen der Literatur [20, 22, 24, 25, 61, 62, 66]. Der Vergleich unserer Ergebnisse mit dem der offenen Therapie [35, 39, 54] zeigt beim endoskopischen Verfahren weniger Komplikationen, eine frühere Rehabilitation und schnellere Wiederherstellung der Berufs- und Sportfähigkeit der Patienten. Patienten, die mit dem endoskopischen Vorgehen vertraut sind, werden unserer Ansicht nach sehr schnell zum endoskopischen Verfahren bei der Haglund-Resektion wechseln.

Die minimalinvasive Kalkaneoplastik ist ein gleichwertiges konkurrierendes Verfahren zur offenen Technik. Die EKP erreicht reproduzierbare Ergebnisse, erlaubt die Erkennung verschiedener Pathologien bei gleichzeitig geringerer Komplikationsrate als das offene Vorgehen. Für arthroskopisch und fußchirurgisch erfahrene Operateure ist die Lernkurve kurz.

Plantarfazciitis
(plantarer Fersensporn)

Die Plantarfasziitis wird als eine Traktionsperiostitis der plantaren Faszie angesehen, eventuell auch in Kombination mit degenerativen Veränderungen oder gar Rupturen der Faszie. Hierbei können sogar lokale nervale Strukturen in die Pathogenese einbezogen sein [9, 50]. Zur bildgebenden Diagnostik werden neben dem Röntgenbild auch die Sonografie [8, 27, 65], die Szintigrafie [60] sowie die Kernspintomografie [30] empfohlen (Abb. 14).

Anatomie

Der anatomische Situs zeigt die sehr enge räumliche Nähe feiner Nerven, die dem N. plantaris lateralis entstammen und zwischen Plantarfaszie und Kalkaneus zum lateralen Fußrand ziehen (sogenannte Baxter-Nerven, erster Ast des N. plantaris lateralis [55] (Abb. 15), bei dem es sich u.a. um motorische Endäste zum M. abductor digiti minimi handelt).

Radiologische Befunde

Das Dünnschicht-CT des Kalkaneus mit multidirektionaler 3D-Rekonstruktion zeigte, dass es sich bei dem sogenannten plantaren Fersensporn nicht um einen, sondern gelegentlich auch um 2 Sporne handelt (Abb. 16). Diese projizieren sich im seitlichen Röntgenbild übereinander und sind somit nicht zu differenzieren.

Die Basis der konservativen Behandlung der plantaren Fasziitis sind die Belastungspause und eine lokale antiinflammatorische Therapie sowie – bei Bedarf – die orale Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika. Die Verwendung von Einlagen kann bei der zugrunde liegenden Pathologie (Traktion) biomechanisch nur wenig bewirken. Die alleinige Weichbettung der gesamten Ferse ist häufig hilfreich; diese Weichbettung sollte nach vorne rinnenförmig auslaufen, da die Faszie ebenfalls länglich nach vorne verläuft. Eine kreisförmige Aussparung des plantaren Fersensporns ist oftmals nicht hilfreich, da sie als Hypomochlion an ihrem vorderen Rand zu einem vermehrten Zug an der Faszie führt und die Schmerzen verstärkt. Eine mediale Abstützung am Sustentaculum tali ist sinnvoll, um ggf. eine zu starke Valgusachse des Rückfußes zu korrigieren und die entstehenden Kräfte von der Faszie auf gesunde Strukturen zu verteilen.

Bei anhaltenden Beschwerden trotz der Ausschöpfung der nicht invasiven Maßnahmen ist die Infiltration mit einem Corticoid/Lokalanästhesie-Gemisch indiziert. Hierbei werden bis zu 2–3 Infiltrationen im Abstand von etwa 1–2 Wochen vorgenommen, in schwierigen Fällen ggf. unter Röntgenkontrolle.

Der Patient sollte auf den relativ langen Behandlungsverlauf hingewiesen werden. Gleichfalls gilt schon beim ersten Gespräch mit dem Patienten zu bedenken, dass die Therapie nicht in allen Fällen zu befriedigenden Ergebnissen führt.

Die Behandlung der Fasziitis plantaris mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie ist von Heller [17] sehr gut zusammenfassend dargestellt worden. Es existieren viele Studien mit vielen unterschiedlichen Geräten, Impulsraten und Energiestärken. Die Wirksamkeit scheint abhängig von Dauer und Stärke der Beschwerden zu sein. Erfolgsquoten von bis zu 88 % werden beschrieben. Krischek et al. [32] wiesen daraufhin, dass der wahrscheinlich größte Effekt bei 3 x 500 Applikationen mit LA auftritt. Weiter Untersuchungen von Maier et al. [36] wiesen darauf hin, dass Patienten mit einem Kalkaneusödem eine bessere Prognose in der ESWT haben.

In einer randomisierten Level-1-Studie verglichen Rompe et al. [48] bei einer akuten Plantarfasziitis ein Plantarfaszien-spezifisches Stretching-Programm mit repetitiver Niedrigenergie-Schockwellenbehandlung. In beiden Gruppen kam es nach 15 Monaten zu einer deutlichen Verbesserung. Das Stretching-Programm zeigte jedoch eine Überlegenheit für die ersten 4 Monate.

Placzek et al. [45, 46] konnten aufzeigen, dass eine einmalige Injektion von 200 IU Botulinum-Toxin (Dysport, Ipsen-Pharma) zu einer signifikanten Schmerzreduktion von Patienten mit einer Plantarfasziitis führen kann.

Operative Therapie

Erst nach Ausschöpfung sämtlicher konservativer Therapiemaßnahmen und weiterhin bestehenden Beschwerden sollte die Operation erwogen werden. Hierbei kommen die offene konventionelle Fasziotomie, die endoskopische Fasziotomie, die bildwandlergestützte Fasziotomie, die Neurolyse oder Denervation, die Kalkaneusosteotomie oder die Kalkaneusanbohrung evtl. mit Anhebung des Fettpolsters als Methoden zur Anwendung.

Bei der Entscheidung zur Operation müssen immer auch die möglichen resultierenden Komplikationen berücksichtigt werden. Möglich sind Wundheilungsstörungen, Nervenläsionen, Gefäßverletzungen, hypertrophe Narbenbildung und Kalkaneusfrakturen [38]. Außerdem sind Rezidive nach Operation für Arzt und Patient gleichermaßen frustran.

Die Erfolgsaussichten der klassischen offenen Fasziotomie wurden u.a. durch Vohra et al. [64] aufgezeigt. Sie erzielten in 85 % gute Ergebnisse bei 48 Patienten im 10-Jahres-Verlauf, weisen jedoch auf teilweise sehr lange Nachbehandlungszeiten bis zu einem Jahr hin. Das Problem der mikrochirugischen Technik, auf das Hawkins et al. [16] hinwiesen, ist es jedoch, die genaue Ausdehnung der Fasziotomie zu bestimmen.

Mit zunehmender Erfahrung in den endoskopischen Operationsverfahren wird von verschiedenen Autoren hier auch die endoskopische Vorgehensweise empfohlen [4, 5, 16, 51, 59]. Unsere eigenen frühen kurzfristigen Erfahrungen mit dem endoskopischen Release der Plantarfaszie (ERPF) waren jedoch nicht in allen Fällen erfolgreich [23].

Operationstechnik der ERPF

In der Lernphase ist die Operation in Bauchlage unter Zuhilfenahme eines Bildwandlers sinnvoll. Später kann der Eingriff in einer standardisierten biportalen Technik in Rückenlage ohne intraoperative Bildwandlerkontrolle durchgeführt werden. Hierbei werden Instrumenten- und Arthroskop-Portal je nach Bedarf mehrfach gewechselt. Mithilfe einer Spinalnadel wird zunächst der Ansatzbereich der Plantarfaszie am Kalkaneus von lateral palpiert (Abb. 17).

In diesem Bereich am Übergang der Fußsohlenhaut zur normalen Fußhaut wird eine oberflächliche Stichinzision angelegt; diese wird mit einer stumpfen Klemme bis zum Kalkaneus erweitert. Mit dem stumpfen Trokar im Arthroskopieschaft wird der Unterrand des Kalkaneus palpiert. Der Standardarthroskopieschaft (5,5 mm) wird dann zur medialen Seite so weit vorgeschoben, dass er unter der Haut zu palpieren ist. Die Hautinzision erfolgt oberflächlich, und das Subkutangewebe wird mit einer Klemme gespreizt. Von medial wird entweder ein Shaver oder ein bipolares Resektionsinstrument eingeführt, um zunächst den plantaren Fersensporn zu identifizieren und vorsichtig von Weichteilgewebe zu befreien. Hierbei wird darauf geachtet, dass der Bereich möglichst geschont wird, in dem der Baxter-Nerv verläuft. Dieses Vorgehen wurde dadurch erleichtert, dass die Plantarfaszie nicht an der Spitze des ossären Sporns inseriert, sondern unterhalb dieses knöchernen Vorsprungs. Mit dem bipolaren Resektionsgerät wird aus o.g. Gründen sehr zurückhaltend umgegangen.

Falls vorhanden, werden die ossären Vorsprünge mit einer Kugelfräse in biportaler Technik entfernt, um postoperativ bei anhaltenden Beschwerden nicht der Diskussion ausgesetzt zu sein, warum man den Sporn nicht entfernt habe (Abb. 18). Hierbei hat sich auch die Kugelfräse als günstiger erwiesen als ein Akromionizer, da sie weniger Weichteile mit beeinträchtigt.

Nach Resektion des Sporns erfolgt die Identifikation der Plantarfaszie in der gesamten Breite. Nach Identifikation des gesamten Ansatzbereichs erfolgt die Resektion der medialen 30 bis maximal 50 % der Plantarfaszie (Abb. 19). Unter der Plantarfaszie kommt dann Fettgewebe zur Darstellung (Abb. 20). Zum Erhalt der biomechanischen Stabilität ist es unbedingt notwendig, die lateralen Anteile zu belassen (Abb. 21). Der Verschluss der Stichinzisionen erfolgte mittels Einzelknopfnähten, und die Patienten erhalten einen fest angelegten Kompressionsverband für 2 Tage.

Wir empfehlen den Patienten eine Hochlagerung des Beins zunächst für 2–3 Tage sowie eine Teilbelastung für 3 Wochen. Da der Eingriff ambulant oder kurzzeitig stationär durchgeführt wird, ist das nicht immer zu überprüfen. Bei den klinischen Nachkontrollen hatten wir jedoch das Gefühl, dass diesen Empfehlungen in der Mehrzahl der Fälle nicht gefolgt wurde.

Bei Patienten mit nicht zufriedenstellendem Ergebnis zeigt sich oft eine ossäre Übermüdungsreaktion des Kalkaneus (Abb. 22). Diese Komplikation wird durch Entlastung über 6 Wochen konservativ behandelt. Nach Wiederaufnahme der Belastung ist die Mehrzahl der Patienten nach insgesamt 3–6 Monaten subjektiv mit dem Ergebnis zufrieden.

Bei einigen Patienten stellten sich sekundäre Überlastungen am lateralen Fußrand ein. Diese waren bei starker körperlicher Belastung permanent vorhanden und therapeutisch nur schwer zu beeinflussen.

Im Rahmen der frühen Rehabilitationsphase ist es wichtig, trotz des minimalinvasiven Vorgehens eine vorsichtige Belastungssteigerung durchzuführen. Bei einem Patienten kam es bei uns zu einer Verletzung eines N.-tibialis-posterior-Asts. Die endoskopischen Portale heilen in der Regel ohne Probleme. Es fanden sich keine postoperativen Infektionen.

Die OP-Zeit betrug während der Lernkurve bei den ersten 17 Fällen zwischen 21 und 74 Minuten (MW: 41 Minuten) noch länger als in der offenen Technik. Die mittlere OP-Zeit bei der gesamten Gruppe betrug nach der Lernkurve nur noch durchschnittlich 27 Minuten (17–74 Minuten) [23].

Diskussion

Sicherlich ist bei der ERPF das Risiko zu bedenken, eine iatrogene Verletzung von Strukturen im OP-Feld zu verursachen. Hierzu haben Reeve et al. [47] eine interessante anatomische Studie durchgeführt. Sie zeigten, dass die mittlere Distanz zwischen Arthroskop und dem Nerven zum M. abductor digiti minimi an der medialen Begrenzung der Plantarfaszie nur etwa 6 mm beträgt. Dieses entspricht auch unseren Erfahrungen im Rahmen einer anatomischen Studie.

Kinley et al. [31] verglichen in einer prospektiven Studie die konventionelle offene mit der endoskopischen Technik bei 92 Eingriffen. 66 Operationen wurden in endoskopischer und 26 in offener Technik durchgeführt. Die Patienten mit endoskopischer Operation hatten weniger postoperative Beschwerden und nahmen ihre Arbeit 4 Wochen früher auf. Ungünstige Prädiktoren waren die präoperative Beschwerdedauer, das Ausmaß der konservativen Therapie sowie Übergewicht.

Diese Erfahrung der früheren Wiederaufnahme der Arbeit können wir anhand unserer Beobachtungen nicht unterstützen. Wie oben dargestellt, versuchen wir bewusst, die Patienten über einige Wochen teilbelasten zu lassen, da auch das endoskopische Vorgehen die grundlegende Biomechanik des Fußes natürlich nicht ändert.

Beim Lösen der Faszie ist u.E. besonders darauf zu achten, dass diese nur subtotal erfolgt. In einer biomechanischen Untersuchung evaluierten Murphy et al. [40] den Effekt des plantaren Releases auf die mediale und laterale Säule sowie auf das Quergewölbe des Fußes. Sie konnten zeigen, dass ein komplettes Release zu einer deutlichen Abflachung der Strukturen führt. Auch Arangio et al. [3] wiesen im Rahmen einer biomechanischen Modellrechnung auf eine ähnliche Problematik hin. Thordarson et al. [58] zeigten, dass bereits ein partielles Release zu einer deutlichen Abschwächung der gewölbestabilisierenden Funktion führt. Brugh et al. [6] wiesen darauf hin, dass maximal 50 % der medialen Plantarfaszie gelöst werden sollten, da ansonsten statistisch signifikant häufiger ein lateraler Fußschmerz in den Folgemonaten entsteht.

Sellman [56] berichtete über spontane Rupturen der Plantarfaszie nach Kortikoid-Injektionen. Bei den meisten dieser Patienten kam es zu sekundären Problemen bis hin zu Frakturen im Bereich der Metatarsalia. Über ähnliche Erfahrungen berichteten Acevedo und Beskin [1]. Nach operativem Release finden sich nur wenige Literaturmitteilungen über Ermüdungsfrakturen [21, 52].

Da uns die biomechanischen Folgen einer spontanen Ruptur und operativen Durchtrennung der Plantarfaszie vergleichbar scheinen, ist es schwer verständlich, warum nach operativer Therapie – ganz im Gegensatz zur Komplikation bei der konservativen Therapie – wenig über Sekundärfolgen berichtet wurde.

Smith et al. [57] berichten über eine Resektion der Plantarfaszie mit einem Ho-YAG-Laser. Mit dieser gedeckten Technik erscheint es uns schwierig, nur die medialen 50 % der Plantarfaszie zu durchtrennen und die benachbarten Gefäß-Nerven-Strukturen zu schonen. Die Autoren berichten auch nicht über Ergebnisse oder Komplikationen ihrer Technik.

Die Technik des ERPF ist standardisiert und reproduzierbar durchführbar. Sie führt zu guten mittelfristigen Ergebnissen. Ein Stabilitätsverlust der plantaren Verspannung sollte jedoch unbedingt vermieden werden. Im Rahmen der frühen Rehabilitationsphase erscheint es uns wichtig, trotz des minimalinvasiven Vorgehens nur eine vorsichtige Belastungssteigerung durchzuführen. Bei den nicht immer vorhersagbaren Ergebnissen, ist u.E. eine konsequente Ausnutzung der nicht operativen Verfahren evtl. auch mit Botulinum-Toxin angezeigt.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

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Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jörg Jerosch

Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin

Johanna-Etienne-Krankenhaus

Am Hasenberg 46

41462 Neuss

j.jerosch@ak-neuss.de