Übersichtsarbeiten - OUP 07/2018

Moderne bildgebende Diagnostik der Arthrose im Allgemeinen und der großen Gelenke der unteren Extremität

Die CT hilft in der frühen Phase der Koxarthrose nicht bei der Diagnosestellung hinsichtlich eines Knorpelschadens. Mit der Möglichkeit ihrer multiplanaren und 3-dimensionalen Rekonstruktionen (MPR) kann die CT jedoch insbesondere Deformitäten in ihrer Komplexität detailliert darstellen, und sie ist auch hinsichtlich der Darstellung einer subchondralen Sklerose und Knochenzysten und Veränderungen des Gelenkspalts sowie kleiner Osteophyten bzw. freier Gelenkkörper sensitiver als die Projektionsradiografie. Daher ist im Einzelfall im Rahmen der individuellen Nutzen-Risiko-Analyse der Vorzug der CT gegenüber Röntgenspezialaufnahmen bei der Koxarthrose, gerade im prä- und postoperativen Kontext (Planung, Verlaufskontrolle) in Bezug zur erhöhten Strahlenexposition des Patienten abzuwägen [139].

Ursachen der Koxarthrose

Die Ursachen der generalisierten Koxarthrose sind vielfältig und werden häufig unter dem Begriff der primären Koxarthrose zusammengefasst. Es gibt Hinweise, dass diese genetische, systemisch-metabolische oder auch umweltbedingte Ursachen hat, aber nur selten kann eine eindeutige Ursache für diese Verlaufsform sicher benannt werden; sie wird daher auch oft als idiopathische Form beschrieben. Im Gegensatz dazu sind sekundäre, in der Regel fokale Koxarthrosen meist erworben und die Ursachen heutzutage dank moderner Bilddiagnostik meist gut eruierbar. Dabei ist das femoroazetabuläre Impingement (FAI) ein wichtiger Aspekt, da sich häufig lokal umschriebene Knorpelschäden bei dieser Fehlkonfiguration des Kopf-Schenkelhals-Übergangs finden. Beispiele für weitere präarthrotische Deformitäten an der Hüfte sind Dysplasien und Fehlrotationen wie die kindliche Hüftdysplasie, die kindliche Hüftluxation und die hereditäre epiphysäre Dysplasie, chronische Überlastung wie bei Z.n. Frakturen, die Hüftkopfnekrose, der M. Perthes und die abgelaufene Epiphysiolysis [126].

Femoroazetabuläres
Impingement (FAI)

Die Prävalenz des FAI in der jungen Bevölkerung beträgt 10–15 % [138]. Bei einem Cam-Impingement führen wiederkehrende Impingement-Bewegungen (Flexion/Innenrotation/Abduktion) zu repetitiven Mikrotraumata mit einer Erhöhung der Scherkraft am ventralen Azetabulum, die sekundär zu einer Delamination und Destruktion des Knorpels führen [70, 96, 120]. Erst verspätet führt im Gegensatz dazu das Pincer-Impingement zu einer OA, das sich in der vermehrten Überdachung des Femurkopfs oder Retroversion des Azetabulums äußert [92]. Die Charakteristik für diese Art der OA ist das Einhebeln des Femurkopfs in die Hüftpfanne, wodurch Knorpelschäden im dorsalen Azetabulum entstehen. In Abhängigkeit zur Ausprägung des jeweiligen Impingement-Typs variieren diese Knorpeldefekte stark in ihrer Ausdehnung. Allerdings treten gravierendere Schädigungen des Azetabulums beim Cam-FAI auf [6]. Neben den Knorpelschäden Grad 4 mit der hierfür typischen „Knorpelglatze“ imponiert arthroskopisch ebenfalls die Delamination, welche sich im Vorfeld nur schwer per MRT oder sonstiger bildgebender radiologischer Diagnostik nachweisen lässt [125]. Man sollte grundsätzlich mit der Diagnose eines FAI vorsichtig umgehen. Die definitive Diagnose sollte nur aus der Kombination typischer klinischer Symptome und der Bildgebung gestellt werden und nicht nur beispielsweise aufgrund eines grenzgradigen ?-Winkels. Die Bildgebung sollte durch eine MRT hinsichtlich FAI abgerundet werden [49].

Durch die Weiterentwicklung der arthroskopischen Techniken in den letzten Jahren und der Verbesserung der Bildgebung zur Diagnosefindung und Indikationsstellung ist man zunehmend in der Lage, Prognosen über einen arthroskopischen Eingriff zu machen. Die fokale Chondropathie der Hüfte als Präkoxarthrose (Abb. 6a) ist daher möglichst früh zu detektieren, sei sie nun postoperativ, posttraumatisch, anlagebedingt (Hüftdysplasie, Deformität) oder idiopathisch bzw. bezüglich der Genese nicht spezifizierbar, damit eine spezifische Therapie ermöglicht werden kann, was eine spätere klinisch progrediente Koxarthrose verhindern bzw. eine solche Entwicklung deutlich prolongieren kann.

Gelenkerhalt vs. TEP bei
initialer fokaler Koxarthrose

Durch die gelenkerhaltende, spezifische Hüftarthroskopie bei differenzierter Diagnostik der Ursachen einer Früharthrose am Hüftgelenk kann der fokale Koxarthroseprozess häufig verlangsamt werden, im günstigsten Fall lässt er sich sogar aufhalten. Zur Indikationsstellung kann die ergänzende MR-Bildgebung der Hüfte in Kombination mit der röntgenologischen Bildgebung helfen, die Erfolgsaussichten einer hüftgelenkerhaltenden (therapeutischen) Arthroskopie/Operation sehr differenziert zu stellen und genügend abzuschätzen [125]: leichter Knorpelschaden bis Outerbridge Grad < 4 mit erhaltenem oder nur leicht verschmälertem Gelenkspalt (> 2 mm) [116], leichter fokaler Knorpelschaden bis Outerbridge Grad < 3 und Cam-/Pincer-FAI [30, 35], leichter Knorpelschaden bis Outerbridge Grad < 3 und Labrum-Läsion [74]. Eine gelenkerhaltende ossäre operative Maßnahme (reorientierende Beckenosteotomien) ist bei der schmerzhaften Hüftdysplasie mit einem CE-Winkel < 26° zu wählen, hier hat eine Arthroskopie wenig Aussicht auf Erfolg [10, 49]. Bei jungen Patienten können auch mit einer Dysplasie-Koxarthrose gute Ergebnisse mittels Tripple- bzw. 3-fach-Beckenosteotomie (3FBO) vorgewiesen werden. Zusätzlich sind auch andere Pfannenpathologien wie die Retroversion der Pfanne mit sekundärem Pincer-Impingement gut zu behandeln. Ein erhöhtes Risiko zum Wechsel des operativen Vorgehens weg von der gelenkerhaltenden hin zur gelenkersetzenden Operation (Hüft-TEP) muss neben den beiden negativen Prediktoren BMI > 27 [10] und Patientenalter > 40 [103], gesehen werden bei: Gelenkspaltbreite < 3 mm mit Knorpeldefekt Outerbridge Grad < 4/Tönnis Grad > 1 [37, 62, 93, 116 ], tiefer Knorpelschaden Outerbridge Grad > 2 und Cam-/Pincer FAI [23, 35, 74, 75, 103 ], tiefer Knorpelschaden Outerbridge Grad > 2 und großer ? -Winkel [116], Knorpeldefekte > 4 cm2 [30].

Hüft-MRT

Neben der Hüftarthroskopie wird der MRT der Hüfte bei der Früherkennung von intraartikulären Pathologien eine wichtige Rolle zugeschrieben, besonders zur Diagnostik der frühen Koxarthrose. In frühen Stadien der OA können Begleitpathologien wie Labrumschäden und lokale Knorpeldefekte mittels MRT gut diagnostiziert werden. Sie zeigen sich auf der azetabulären und femoralen Seite in Form von Delaminationen (Abb. 6a2), chondralen Ulzerationen und Knorpelausdünnungen, subchondralen Zysten (Abb. 7) und Knöchenödemen (Abb. 6b2) in belasteten Zonen und werden als ungünstige Prädiktoren angesehen [29]. Darüber hinaus sollte die MRT im Einzelfall zur präoperativen Abklärung der tatsächlichen Knorpelschädigung vor gelenkerhaltenden periazetabulären Osteotomien bei jungen Erwachsenen eingesetzt werden (z.B. 3FBO-Osteotomie), denn die klinischen Ergebnisse nach gelenkerhaltenden ossären Korrekturoperationen sind in der Regel abhängig vom Grad der präoperativen Knorpelschädigung [139].

Hüft-MRT-Technik

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