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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 02/2015 - J. Jerosch
Differenzialdiagnostik bei Schmerzen nach Hüftendoprothese

Zusammenfassung: Die Hüfttotalendoprothese ist eine der erfolgreichsten Operationen des letzten Jahrhunderts. Dennoch gibt es Patienten, die über anhaltende Schmerzen nach einer hüftendoprothetischen Versorgung klagen. Die differenzialdiagnostische Abklärung ist hierbei nicht immer einfach. Die differenzialdiagnostischen Ursachen hierzu sind vielfältig. Prinzipiell kann man mechanische Ursachen (intra- und extrakapsulär) von infektiösen Ursachen, sonstige Ursachen sowie Ursachen außerhalb des Hüftgelenks differenzieren.

Besondere diagnostische Relevanz haben die spezifische Schmerzanamnese, die klinische Untersuchung sowie die Analyse des Gangbilds. Gleichfalls gehören Standard-Röntgenbeckenübersichtsaufnahmen mit Darstellung des Beckens und des gesamten Femurs obligat mit zur Abklärung. Der Zeitpunkt des Auftretens von Beschwerden in Relation zur Implantation der TEP kann bereits richtungweisend sein. Die Infektion ist nach wie vor die Hauptursache für Beschwerden nach Hüftendoprothesen und diese gilt es abzuklären. Beinlängendifferenzen sind nach wie vor ein klinisch und juristisch relevantes Problem nach hüftendoprothetischer Versorgung. In seltenen Fällen ist eine arthroskopische Abklärung notwendig.

Summary: Total hip replacement is one of the most successful operation of the last century. However, there are still patients with complaints with a total hip replacement. The diagnostic workout is not always easy. The cause for complaints can be multiple. Mechanical causes (intra- and extracapsular) can be differentiated from infection and other causes outside the hip itself.

Of main importance for the diagnostic workup is the specific pain history, the clinical examination including the gait analysis. Plain x-rays include the pelvis as well as the complete femur. The onset of pain in relation to the implantation of the implant can also give some clues. Infection is still the most important problem to rule out. Leg length discrepancies are also an important clinical and legal problem. Sometime even diagnostic arthroscopy is necessary.

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Ausgabe: 02/2015 - J. Jerosch - A. Ercan - T.J. Filler
Postoperative Knochendichteveränderung um die implantierte zementfreie Kurzschaftprothese MiniHip® (Corin)

Fragestellung: Wie verändert sich die periprothetische Knochendichte der MiniHip im Verlauf eines Jahres? Gibt es eine Korrelation zwischen Knochendichteabnahme zu CCD-Winkel bzw. Schaftgröße?

Material Methoden: 33 Patienten im Alter von 25–76 Jahren (20 Frauen, 13 Männer) wurde in den Jahren 2011 und 2012 über einen anterolateralen minimalinvasiven (ALMI-) Zugang eine MiniHip implantiert. Als Hauptzielgröße wurde die periprothetische Knochendichte postoperativ, 3, 6 und 12 Monate später bestimmt und statistisch die Differenzen untersucht.

Ergebnisse: Es zeigt sich in den ersten 3 Monaten nach Implantation die stärkste Veränderung, wobei signifikante Knochendichteabnahmen sowohl proximal in den Gruen Zonen 1, 2 und 7 als auch distal in Zone 4 zu verzeichnen sind. Danach treten keine wesentlichen Veränderungen mehr ein. Zwischen Knochendichteabnahme in den proximalen Gruen Zonen und Schaftgröße gibt es eine signifikante Korrelation, zwischen CCD-Winkel und der Knochendichteabnahme konnte dieses nicht gesehen werden.

Fazit und klinische Relevanz: Die MiniHip zeigt im Vergleich zu anderen zementfreien Kurzschaft- und Standardschaftprothesen eine insgesamt geringere Knochendichteabnahme. Die Theorie der proximalen Krafteinleitung wird zumindest teilweise gestützt.

Purpose: How did the periprosthetic bone density of the MiniHip change in the course of the first year? Is there a correlation between bone density decrease to CCD angle or stem size?

Material and Methods: A MiniHip was implanted to 33 patients aged 25–76 years (20 women, 13 men) in the years 2011 and 2012 through an anterolateral minimally invasive (ALMI) approach. As a primary variable the periprosthetic bone density was determined postoperatively, such as 3, 6 and 12 months later. The differences were analyzed statistically.

Results: The largest change was seen in the first 3 months after implantation, with decreases in the periprosthetic bone density both proximal Gruen zones 1, 2 and 7 as well as distally in Gruen zone 4. The following changes are not essential. A significant correlation between stem size and proximally bone loss was seen, whereas this correlation could not be seen between CCD-angle and proximal bone decrease.

Conclusion: The MiniHip shows – compared to other cementless short-stem and standard stem prostheses – a lower bone density loss. The theory of proximal load transfer is at least partially supported.

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Ausgabe: 02/2015 - B.-D. Katthagen - A. R. Zahedi
Indikationen und klinische Anwendung der 3-fachen Beckenosteotomie nach Tönnis/Kalchschmidt

Zusammenfassung: Bereits seit 1976 wird die 3-fache Beckenosteotomie (3fBO) nach Tönnis und Kalchschmidt durchgeführt. Mittlerweile liegt ein Erfahrungsschatz von mehr als 5000 Eingriffen vor. Die Technik hat sich über die Jahre deutlich verändert. Die 3FBO kann bereits ab dem 6. Lebensjahr bei noch offenen Wachstumsfugen vorgenommen werden, was neben der klassischen Indikation der Hüftdysplasie gerade beim Morbus Perthes gute Therapieoptionen bietet. Auch eine Kombination mit anderen Hüftgelenkeingriffen ist gut möglich. Bei jungen Patienten können auch mit einer Dysplasiecoxarthrose gute Ergebnisse vorgewiesen werden. Die Indikationsstellung ist mit einer konventionellen Bildgebung gut möglich. Bei einer unklaren klinischen und röntgenologischen Konstellation muss eine weitere apparative Diagnostik erfolgen. Komplikationen sind selten, und gerade die gefürchteten Thrombosen und Lungenembolien sind in den letzten Jahren eine Seltenheit geworden. Der stationäre Aufenthalt ist nach dem 10. postop. Tag beendet. In den ersten 6 Wochen muss die Flexion auf 60° limitiert werden. 3FBO ist das führende Operationsverfahren zur Korrektur dysplastischer Hüftgelenke in Deutschland.

Summary: We started performing Toennis triple pelvic osteotomy in our institution in 1976. More than 5000 operations have been performed in the mean time in Dortmund. The technique of the operation has developed during the years with the help of K. Kalchschmidt. The operation can be performed even in children of 6 years and more with open growth plates and triradiate cartilage. Beside the classic indication like symptomatic hip dysplasia the operation proved to be helpful in significant retroversion of the acetabulum with impingement, decentrated hips in Perthes disease and 1st and 2nd grade arthrosis following hip dysplasia in young patients with normal BMI and function. Indication can be given based on standard x-rays in clear clinical situations. Additional exams like MRI and CT-scans are needed in other constellations. Complications, especially thromboses and embolies are rare in the hands of experienced surgeons. Hospitalisation can be finished after the 10th postop. day. Flexion of the hip must be limited to 60° in the first 6 weeks after the operation. Triple pelvic osteotomy is the leading operative technique in pelvic osteotomies in Germany.

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Ausgabe: 02/2015 - A. Schulz
Injektionsbehandlungen bei Coxarthrose

Zusammenfassung: Die konservative Therapie der symptomatischen Coxarthrose ist im Vergleich zu der Behandlung der Gonarthrose mit einer geringen Evidenz belegt. Leitlinien zur Therapie der symptomatischen Coxarthrose sind meist von denen der Gonarthrose abgeleitet oder ein Teil davon. Neben der Anpassung des Lebenswandels, Patientenschulungen, der Sporttherapie, Physiotherapie und der medikamentösen oralen Therapie werden auch intra-artikuläre Injektionen durchgefüht, insbesondere dann, wenn die nichtinvasiven Maßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg führen. Hierbei stehen uns neben den Kortikoiden mit den Hyaluronsären oder dem Platelet-Rich-Plasma (PRP) neuere Substanzen zur Verfügung, die meist in nicht randomisierten, nicht kontrollierten Studien erste erfolgversprechende klinische Ergebnisse zeigen. Insbesondere hier gilt es, in der Zukunft eine solide Evidenz zu schaffen, die eine abschließende Beurteilung der jeweiligen Substanzen erlaubt. Injektionsbehandlungen an der Hüfte müssen in ein individuelles Therapiekonzept eingebunden sein, um im Sinne eines multi-modalen Therapieansatzes einen möglichst guten Therapieerfolg erreichen zu können. Neben der symptomatischen Behandlung der Coxarthrose werden Injektionen auch im Rahmen der peri-operativen Analgesie eingesetzt, auch hier gibt es erste erfolgversprechende klinische Ergebnisse.

Summary: Non-surgical treatment of symptomatic hip OA shows still a lack of evidence. Treatment guidelines are adapted mainly from the knee or are a part of such. Beside patient-education, exercise and oral analgetics intra-articular injections are promising options, but evidence of RCTs is still missing up to now. In order to achieve the best possible outcome precise intra-articular injection into the hip joint is mandatory. Injections play also a role during intra- and post-operative pain management with positive impact on analgetic-consumption within the first hours/days of total hip replacement.

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Ausgabe: 03/2015 - H. Gaulrapp
Die Sonografie zur differenzierten Abklärung von Schmezzuständen des Hüftgelenks im Kindes- und Jugendalter

Zusammenfassung: Schmerzen am Hüftgelenk gehören zu den häufigsten Beschwerden der Extremitäten im Wachstumsalter. Schmerzzustände des kindlichen Hüftgelenks können mithilfe der Sonografie unmittelbar differenziert diagnostiziert werden. Dazu gehört insbesondere die Abklärung von Gelenkerguss, Hämarthros und Pyarthros, der Verbreiterung der Synovialis und einer Angioneogenese bei chronischer Coxitis. Mit der sonografisch wie im Röntgen dokumentiertbaren Lateralisation des Hüftgelenks werden differenzierte Ansatzpunkte für das therapeutische Vorgehen bei M. Perthes möglich. Injektionen und Punktionen des Hüftgelenks werden sonografisch erleichtert. Die seitenvergleichende Sonografie stellt ein unverzichtbares Muss in der Abklärung kindlicher Hüftschmerzen dar.

Summary: Hip pain accounts for one of the most recorded complaints in pediatric orthopedics. Immediate diagnosis of joint effusion, hemarthrosis or septic infection, acute and chronic synovitis can be achieved by ultrasound. Lateralisation of the femoral head in M. Perthes can equally be displayed as in X-ray examination. Injection or puncture procedures to the hip joint can be facilitated. Ultrasonography is a must in the process of differential diagnosis in pediatric hip pain.

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Ausgabe: 03/2015 - N. M. Hien
Refresherkurs Sonografie der Bewegungsorgane

Zusammenfassung: Die Sonografie der Säuglingshüfte in der Methode nach R. Graf zur frühest möglichen Diagnostik der Hüftreifungsstörung im 1. Lebensjahr ist seit Jahren fest etabliert und Voraussetzung für beste Behandlungsergebnisse. Die zunehmende Verknöcherung der Femurkopf-Epiphyse begrenzt Grafs Methode auf das erste Lebensjahr. Danach bedarf es anderer Ultraschall-Techniken, um die Überdachung des Femurkopfs und die weitere Entwicklung der Hüfte zu untersuchen und zu beobachten und Verformungen so früh wie möglich zu entdecken, um weitere Schäden nach Möglichkeit zu vermeiden. Anhand der Daten aus 30 Jahren Hüftsonografie in Klinik und Praxis und mehr als 200 Fortbildungskursen werden unsere Kriterien dargestellt, wie die Femurkopf-Überdachung, die Entwicklung des azetabulären Knorpels und Labrums, das Containment, die Antetorsion und posttraumatische oder degenerative Veränderungen des Hüftgelenks zu messen und zu beurteilen sind. Auf dynamische Funktionstests und Kriterien für die klinisch relevante Einschätzung von Operationsergebnissen und bei endoprothetischem Ersatz wird eingegangen.

Dieser Beitrag wurde 2014 als Vortrag gehalten anlässlich der 61. Jahrestagung der VSOU in Baden-Baden.

Summary: Graf’s sonography of the infant hip to diagnose and treat DDH as early as possible is well established and precondition for best results. Due to the progressive calcification of the femoral head, Graf’s method is limited to the first year of a child’s life. After that different ultrasound techniques are used to examine and monitor femoral head coverage and further hip development and to detect malformations as early as possible to avoid further damage. Based upon the data of 30 years of hip sonography in clinic and practice and more than 200 instruction courses, our criteria to measure and evaluate femoral head coverage, development of the acetabular cartilage and labrum, containment, antetorsion and traumatic or degenerative alterations of the hip joint are shown as well as dynamic tests of functions and criteria to evaluate the results of operations and endoprothetic replacements with regard to their clinical relevance.

This lecture was held in 2014 at the 61st Spring Meeting of the VSOU in Baden-Baden

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Ausgabe: 03/2015 - S. Kessler - S. Kirschner - K. P. Günther
Überprüfung der deutschen Version des Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain Score (ICOAP)

Studienziel: Ziel dieser Studie war die testtheoretische Überprüfung einer deutschen Version des Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain Score Fragebogens (ICOAP), der zur Erfassung des Schmerzes von Patienten mit fortgeschrittener Coxarthrose konzipiert wurde. Die englischsprachige Version dieses mehrdimensional erfassenden Messinstruments wurde von einer gemeinsamen Arbeitsgruppe der Osteoarthritis Research Society International (OARSI) und der European League Against Rheumatism (EULAR) entwickelt.

Methode: Die Validität, Reliabilität (Test-Retest-Reliabilität; interne Konsistenz), die Sensitivität, die Praktikabilität und die Akzeptanz dieses Fragebogens wurden an 101 Patienten mit fortgeschrittener Coxarthrose getestet.

Ergebnisse: Der Vergleich mit der Schmerzskala des WOMAC-Scores und erbrachte eine hohe Übereinstimmung mit dem ICOAP. Die Korrelation zur Schmerzskala des HOOS sowie zur Selbsteinschätzung des Schmerzausmaßes durch die Patienten zeigte hingegen sehr inhomogene Werte. Die Test-Retest-Korrelation des Fragebogens war für die Subskalen und den Summenscore hoch (r=0,66–0,74). Zudem konnte eine hohe Homogenität der Subskalen nachgewiesen werden. Die Überprüfung der Sensitivität des Fragebogens zeigte einen Rückgang der Schmerzen in Verlauf von 3 Monaten nach Implantation einer Hüftendoprothese. Allerdings war dieser meist nicht signifikant. Die Praktikabilität des Fragebogens ist gegeben, seine Akzeptanz war bei den Patienten sehr hoch.

Schlussfolgerung: Die deutschsprachige Version des ICOAP für Patienten mit fortgeschrittener Coxarthrose erfüllt einige der geforderten Testgütekriterien wie Reliabilität, Praktikabilität und Akzeptanz. Allerdings scheint dieser Fragebogen die Befindlichkeit im Verlauf nicht so änderungssensitiv zu erfassen, wie die bereits getestete Version für Patienten mit fortgeschrittener Gonarthrose. Eine Überarbeitung der vorliegenden Form vor ihrem Einsatz ist notwendig.

Purpose: The purpose of this investigation was to test the ICOAP questionnaire in patients with advanced hip osteoarthritis. The hip version of the ICOAP measures pain with 11 items in the 2 subscales “pain which comes and goes” and “permanent pain”.

Methods: The validity, the reliability, the sensitivity to change, the practicability and the acceptance of the questionnaire were tested in 101 patients with advanced hip osteoarthritis.

Results: In comparison to the pain scale of the WOMAC there was a concordance with r=0.67 (overall score) and r=0.66–0.70 (subscales). The pain scale of the HOOS as well as the patient’s self-assessment of pain correlated significantly lower to the ICOAP scales (0.45–0.55 respectively 0.50–0.51). The reliability of this questionnaire was high, retest reliability ranged between r=0.66–0.74, for the overall score as well as for the subscales. The internal consistency of the questionnaire was high as well, with r=0.98–0.99. The sensitivity to change of the subscales and the overall scores of this questionnaire could demonstrate decreasing of pain levels within the long run. The median for the overall score and for both subscales decreased at discharge and 3 months after operation. However differences measured were mostly not significant. Practicability is given and the acceptancy in patients was high, with no drop-outs during this study.

Conclusion: The reliability, practicability, acceptance and in parts the validity of the German version of the ICOAP in patients with advanced hip osteoarthritis could be demonstrated in this investigation. However the observed sensitivity to change with this version of the questionnaire was too small at least in patients with advanced hip osteoarthritis. Further modifications of the questionnaire are necessary.

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Ausgabe: 03/2015 - F. Martetschläger - S. Braun - A. B. Imhoff
Arthroskopisch gestützte Stabilisierung des AC-Gelenks

Zusammenfassung: Luxationen des Akromioclaviculargelenks (ACG) sind häufige Verletzungen, die zu einer erheblichen Funktionseinschränkungen des Schultergürtels führen können. In Abhängigkeit von der Schwere der Verletzung ist eine konservative oder operative Therapie angezeigt. Die etablierte Klassifikation nach Rockwood kann dabei als Grundlage zur Therapieentscheidung herangezogen werden. Allerdings muss eine mögliche horizontale Instabilität gesondert klinisch und radiologisch beurteilt werden. Die ACG-Stauchung (Rockwood I) und die Banddistorsion (Rockwood II) werden konservativ frühfunktionell behandelt. Bei Rockwood-III-Verletzungen sollte die Therapieentscheidung individuell und patientenbezogen getroffen werden. Die hochgradigen Verletzungen Typ Rockwood IV und V sollten einer zeitnahen (innerhalb von 1–3 Wochen) operativen Stabilisierung zugeführt werden, um hohe Rezidivraten zu vermeiden. Heute können ACG-Verletzungen minimalinvasiv mit arthroskopisch gestützten Verfahren verlässlich versorgt werden.

Summary: Dislocations of the acromioclavicular joint (ACJ) are common shoulder injuries. High grade injuries lead to impairment of shoulder function. Therefore, dependent on severity of the lesion, conservative or operative therapy is indicated. The Rockwood classification can help as a basic tool for grading and decision-making. Additionally, a clinical and radiological evaluation of the horizontal stability needs to be performed. Low-grade injuries type Rockwood I and II are treated conservatively. For type-III-lesions an individual therapy concept should be discussed with the patient. It is recommended that acute injuries needing surgical reconstruction are stabilized within 1–3 weeks, in order to prevent high re-dislocation rates. Today, ACJ-injuries can reliably be treated minimally invasive by arthroscopically assisted techniques.

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Ausgabe: 03/2015 - H. Reimers
Hüftsonografie von Knochen- und Weichteilpathologien

Zusammenfassung: Die Untersuchung von Gelenken mittels Ultraschall, auch „Arthrosonografie“ genannt, erlaubt eine strahlenfreie Darstellung von Veränderungen am Gelenk und am Weichteilgewebe. Im Gegensatz zum Röntgen kann man mit dem Ultraschall neben der Knochenoberfläche insbesondere die Weichteile sehr gut darstellen. So ist es möglich, die Gelenkkapsel, die Muskulatur und die Sehnen zu beurteilen. Alltagsbeispiele hierfür sind Sehnenreizungen nach schweren körperlichen Tätigkeiten oder sportlichen Belastungssituationen. Des Weiteren erkennt man, ob sich ein Gelenk in einem synovialitischen Reizzustand befindet oder ob ein Gelenkerguss vorliegt. Auch besteht sonografisch die Möglichkeit, funktionelle Untersuchungen durchzuführen, das heißt, man kann Gelenke und Sehnen dynamisch beurteilen, um eine Aussage über die Ursache einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung zu treffen. Gerade hierbei ist die Sonografie der primär statischen Röntgen- und MRT-Diagnostik deutlich überlegen.

Summary: The examination of joints by means of ultrasound, also called „arthrosonography“, allows a radiation-free presentation of changes in the joint and soft tissue. In contrast to the X-ray, ultrasound can present the soft tissues very well next to the bone surface. In contrast to the x-ray, ultrasound shows good pictures of the soft tissue, as well as of the bone surface, thus enabling an evaluation of the joint capsule, the muscles and the tendons. Tendon irritations after severe physical activities or stress situations during sports are good examples. Furthermore synovial irritation or a joint effusion can be seen. There is also the possibility of performing functional examinations by ultrasound, i.e. dynamic joints and tendons can be assessed to make a statement about the cause of a painful movement restriction. Especially in this case, ultrasound is significantly superior to the primary static X-ray and MRI diagnostics.

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Ausgabe: 03/2015 - A.B. Imhoff - S. Reuter
Die instabile Sportlerschulter und ihre therapeutischen Möglichkeiten

Hintergrund: Instabilitäten des Schultergelenks betreffen häufig Athleten und können zu einer Funktionseinschränkung im Sport führen.

Ziel: In diesem Beitrag werden die Ursachen, die Diagnostik und die Therapiemöglichkeiten bei Instabilitäten des Schultergelenks dargestellt.

Material und Methode: Selektive Literaturrecherche in Pubmed.

Ergebnisse: In der Literatur sind zur Behandlung von Schulterinstabilitäten konservative und operative Therapieverfahren beschrieben. Bei jungen Athleten erfolgt nach Schulterluxation zur Vermeidung einer Instabilität meist die operative Stabilisierung. Die Therapie der multidirektionalen Instabilitäten und der Mikroinstabilitäten wird dagegen zunächst konservativ durchgeführt.

Background: Shoulder instability is a common abnormality in athletes that can have a crucial impact on sporting activities.

Study Aim: This article presents the etiology and current concepts for the therapy of shoulder instability in athletes.

Methods: Selective literature search in PubMed.

Results: Surgical and non-surgical options for shoulder instability are described in literature. Surgical stabilization is recommended in young athletes after traumatic shoulder dislocation. Treatment for multidirectional shoulder instability and micro-instability is initially conservative.

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