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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 04/2018 - Jörg Jerosch
Ab wann ist die tibiale Rotationsabweichung bei der medialen Schlittenprothese am Kniegelenk als behandlungsfehlerhaft anzusehen?

Zusammenfassung: Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, einen Grenzbereich für die Rotationsabweichung der tibialen medialen Komponente bei der Knieschlittenprothese aufgrund einer Meinungsbildung von Kniechirurgen in Deutschland festzulegen.

Für die vorliegende Fragestellung wurden 2 Kollektive befragt. Zum einen wurde eine Internetumfrage bei Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft für Endoprothetik (AE) sowie der Deutschen Kniegesellschaft (DKG) durchgeführt. Eine vergleichbare Befragung wurde im Rahmen der Winterveranstaltung des VLOU Mitte West (Verband der leitenden Orthopäden und Unfallchirurgen) in Münster bei 47 Kolleginnen und Kollegen mit Erfahrung in der Kniechirurgie durchgeführt.

Im Rahmen der Internetbefragung gaben 2 Kolleginnen und Kollegen an, dass sie einen Wert bis 10° Rotationsabweichung als nicht fehlerhaft ansehen. 3 Kolleginnen und Kollegen gaben einen Wert von über 15° an, 2 Kolleginnen und Kollegen von über 20° und 3 Kolleginnen und Kollegen sogar von über 30°. 31 Kolleginnen und Kollegen sahen sich nicht in der Lage, eine entsprechende Antwort zu finden. Aus den Reihen der VLOU fanden sich 3 Kollegen, die einen Wert bis 10° akzeptierten. 4 Kolleginnen und Kollegen einen Wert von über 15°, 12 Kolleginnen und Kollegen von über 20°, 3 Kolleginnen und Kollegen von über 25°, 7 Kolleginnen und Kollegen von über 30°. 18 Kolleginnen und Kollegen sahen sich nicht in der Lage, einen Wert festzulegen.

Zusammenfassend kann man aufgrund der vorliegenden Untersuchung sowie auch der vorliegenden Literatur davon ausgehen, dass Rotationsabweichungen bei Schlittenprothesen im Bereich der Tibia von 15–20° zur täglichen Praxis gehören, und diese Grenze als unterste Grenze für eine Behandlungsfehlerhaftigkeit anzusehen ist.

Abstract: The purpose of the present study was to define the amount of malrotation in the medial tibial component of a knee hemi replacement, which must be judged as malpractice.

Two groups of surgeons were interviewed. An internet evaluation was performed with members of the Arbeitsgemeinschaft für Endoprothetik (AE) as well as members of the Deutsche Kniegesellschaft (DKG). A similar interview was performed at the winter meeting of the VLOU Mitte West (Verband der leitenden Orthopäden und Unfallchirurgen).

In the internet interview 2 times a value up to 10° was judged to be correct. Three times a value of more than 15° was accepted, two times of more than 20° and 3 times even more than 30° was accepted. 31 colleagues were not able to give a definite value.

Out of the VLOU group, 3 colleagues accepted a value up to 10°. 4 colleagues a value up to 15°, 12 colleagues a value up to 20°, 3 colleagues a value up to 25°, 7 colleagues a value up to 30°. 18 colleagues were not able to give a definite value.

In summary, a malrotation of the medial component of hemi replacement of 15–20° may be judged as malpractice.

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Ausgabe: 04/2018 - Alexander J. Nedopil - Stephen M. Howell - Maury L. Hull
Kinematische Knieendoprothetik

Zusammenfassung: Diese Übersichtsarbeit erläutert die Ziele der kinematischen Knieendoprothetik. Diese sind die Wiederherstellung 1) der natürlichen Orientierung der tibio-femoralen Gelenklinie, 2) der natürlichen Beinachse und 3) der natürlichen Stabilität des Kniegelenks. Das Konzept der kinematischen Knieendoprothetik ist relativ neu und bis jetzt weniger verständlich als die Prinzipien der mechanischen Knieendoprothetik. Daher werden im Folgenden die Technik für die kinematische Ausrichtung der tibialen und femoralen Komponente an der natürlichen tibio-femoralen Gelenklinie im Detail erklärt. Studien, welche Ähnlichkeiten und Unterschiede zwischen mechanischer und kinematischer Knieendoprothetik im Bereich Funktion, Knie- und Extremitätenausrichtung sowie Lebensdauer der Komponenten untersuchen, werden im Anschluss daran diskutiert.

Summary: This chapter introduces the three goals of kinematically aligned total knee arthroplasty (TKA), which are to restore 1) the natural tibial-femoral articular surfaces, 2) the natural knee and limb alignment, and 3) the natural laxities of the knee. Because kinematically aligned TKA is relatively new and not as well understood as mechanically aligned TKA, the technique for kinematically aligning the femoral and tibial components to the natural tibial-femoral articular surface is detailed. Finally, studies describing the similarities and differences of the function, limb, knee, and tibial component alignment, and survivorship between kinematically and mechanically aligned TKA are presented.

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Ausgabe: 04/2018 - Maximilian Rudert - Andre F. Steinert - Boris M. Holzapfel - Jörg Arnholdt - Yama Kamawal - Johannes Beckmann
Individualisierte Kniegelenkendoprothetik: patientenspezifischer Totalgelenkersatz

Zusammenfassung: Der endoprothetische Gelenkersatz am Kniegelenk hat sich bei Patienten mit fortgeschrittener trikompartimenteller Kniegelenkarthrose zu einer der häufigsten und gleichzeitig erfolgreichsten Operationen entwickelt. Viele Untersuchungen zum klinischen Ergebnis nach Kniegelenkendoprothetik zeigen jedoch, dass die Patientenzufriedenheit geringer ist, als ursprünglich gedacht, und dass bis zu ein Fünftel der Patienten mit dem postoperativen Ergebnis nicht vollständig zufrieden ist. Dabei lässt sich ein Teil der geschilderten Beschwerden auf eine nicht optimale Passform der Implantate mit einer daraus resultierenden unphysiologischen Kniegelenkkinematik zurückführen. Um diese Limitierungen der Standard-Kniegelenk-Implantate zu verbessern, wurde die patientenspezifische Kniegelenkendoprothetik entwickelt. Hierbei wird auf der Grundlage einer Computertomografie des Beins ein 3-dimensionales Kniegelenkmodel erstellt, mit dessen Hilfe in einem „Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing“(CAD/CAM)-Prozess sowohl patientenspezifische Instrumente als auch patientenspezifische Implantate hergestellt werden können. Dies hat einen besonderen Vorteil bei Patienten mit asymmetrischen anatomischen Verhältnissen am Kniegelenk, da beispielsweise am Femur der distale Femurwinkel wiederhergestellt werden und an der Tibia die kortikale Oberfläche mit dem Kniegelenkimplantat ideal abgedeckt werden kann. Das aktuelle Versorgungsspektrum umfasst trikompartimentelle Kniegelenkarthrosen, die mit kreuzbanderhaltender als auch kreuzbandsubstituierender Technik endoprothetisch zu versorgen sind. Die initialen klinischen und radiologischen Ergebnisse sind vielversprechend. Langzeitresultate stehen aktuell noch aus.

Summary: Total knee replacement (TKR) has advanced to be one of the most frequent and successful surgeries for the treatment of tricompartmental knee osteoarthritis. Several meta-analyses dealing with clinical outcomes after TKR have revealed that patient satisfaction is lower than originally thought, with about one fifth of the patients being not completely satisfied with their TKR surgery. These complaints are partly related to insufficient fit of the implant and the subsequent unphysiological knee joint kinematics. To overcome the implant-associated limitations of „off-the-shelf“ components, patient-specific TKR has been developed. Based on a computed tomography (CT) scan of the affected leg, a 3-dimensional model of the knee joint is created which is then used to create patient-specific instruments and implants in a computer-aided design/computer-aided manufacturing (CAD/CAM) process. This is of special advantage in OA patients with asymmetric anatomical knee joint measures, as for example the distal femoral angle is restored as well as the tibial cortical bone can be ideally covered with the implant. The current spectrum of care comprises tricompartmental knee disease that is treated with posterior cruciate ligament preserving as well as posterior cruciate ligament substituting TKRs. The initial clinical and radiological results are promising, however mid- and long-term clinical outcome data is lacking to date.

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Ausgabe: 04/2018 - Christian Scheele - Norbert Harrasser - Christian Suren - Florian Pohlig - Rüdiger v. Eisenhart-Rothe - Peter Michael Prodinger
Möglichkeiten und Herausforderungen des individualisierten Beckenteilersatzes bei ausgeprägten azetabulären Defekten

Zusammenfassung: Die von hervorragenden Überlebensraten und exzellenten funktionellen Ergebnissen getriebene Ausweitung der Indikation des primären Hüftgelenksersatzes führt zu einer steigenden Zahl an Revisionseingriffen, bei denen immer häufiger ausgedehnte azetabuläre Knochendefekte zu versorgen sein werden. Obwohl eine Vielzahl verschiedener Versorgungsoptionen zur Verfügung steht, gelangen Standardrevisionsimplantate immer häufiger an die Grenzen ihres Indikationsbereichs. Insbesondere bei AAOS-Typ-4/Paprovsky-3b-Defekten führt der ursprünglich aus der Tumororthopädie stammende individualisierte Beckenteilersatz bei adäquater Patientenselektion zu vielversprechenden Ergebnissen und entwickelt sich damit zu einer etablierten Behandlungsoption der modernen Revisionsendoprothetik.

Summary: The increasing number of primary hip arthroplasty procedures, driven by excellent survival rates and functional outcomes, will lead to an increase in revision surgery. Consequently, surgeons will be confronted more and more often with complex osseous defects that have to be reconstructed. Although many different treatment options are available for acetabular revision, the use of standard implants is limited to contained defects. Especially in AAOS-Typ-4/Paprovsky-3b-defects, patient-specific implants -first used in musculoskeletal oncology- can lead to promising results in selected cases. Thus, individualized implants have become an established treatment modality in revision arthroplasty of the pelvis.

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Ausgabe: 05/2018 - Christoph Lampert
Impingement des oberen Sprunggelenks

Zusammenfassung: Das Impingement des oberen Sprunggelenks ist einer der häufigsten Gründe für Sprunggelenksschmerzen. Die Ursachen sind dabei sehr vielfältig und unterscheiden sich generell zwischen Weichteil und knöchernem Impingement. Dazu wird auch von der Lokalisation her ein vorderes (anteriores) und ein hinteres (posteriores) Impingement unterschieden. Im Artikel wird dabei auf die verschiedenen Ursachen und auf die zugrunde liegenden Pathologien eingegangen. Es werden dabei die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten beschrieben und diskutiert.

Summary: The impingement of the ankle joint is a frequent pathology. There are 2 forms of impingement: osseous and soft tissue impingement. Both can be located in the anterior ankle joint and in the posterior ankle joint. The reasons for such impingements, the possible underlying pathologies and the different treatment options are described and discussed in detail.

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Ausgabe: 05/2018 - Fabian Krause
Osteochondrale Läsionen am Talus

Zusammenfassung: Osteochondrale Läsionen des Talus (OCL) sind in der Regel auf ein (Distorsions-)Trauma oder eine ischämisch bedingte Osteonekrose zurückzuführen. Für die Auswahl der optimalen Therapie sind das Alter des Patienten, die Dauer des Bestehens der OCL, die Größe und Lokalisation der OCL sowie der Zustand des umgebenden Knorpels und des subchondralen Knochens von Bedeutung. Beim Vorliegen eines Rückfuß-Malalignments oder einer Bandinstabilität sollten bei Operation der OCL auch die Korrektur eines Rückfuß-Malalignments und/oder eine Stabilisierung der Bänder durchgeführt werden. Bei korrekter Indikation sind überwiegend gute und sehr gute Ergebnisse bei allen Behandlungstechniken zu erwarten.

Summary: In the majority of cases, ankle trauma (sprains) or ischemic osteonecrosis generate osteochondral lesions of the talus. For the best therapy patient’s age, duration of OCL’s existence, size and localization of the OCL, and condition of the surrounding cartilage and bone have to be considered. If accompanying hindfoot malalignment or ligamentous instability is present, hindfoot realignment and ligament stabilization should be performed simultaneously. With the correct indication, good and excellent results are achieved for most patients.

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Ausgabe: 05/2018 - Dominic Rigling - Arnd F. Viehöfer - Stephan H. Wirth
Hintere OSG-Pathologien

Zusammenfassung: Pathologien des hinteren oberen Sprunggelenks entwickeln sich als Folge eines akuten Traumas oder sind die Folge chronischer Veränderungen. Zu den häufigsten bekannten Pathologien gehören das posteriore Impingement, das Os-trigonum-Syndrom, Tendinopathien der Beugesehnen, insbesondere der FHL-Sehne, osteochondrale Läsionen, Frakturen des Talus sowie Zysten im Bereich des posterioren Talus. Im weiteren Sinne können auch, wenn nicht nur das obere Sprunggelenk in Betracht gezogen wird, Haglund-Exostose, Nervenkompressionssyndrome, wie Tarsaltunnelsyndrom, Bursitiden und subtalare Pathologien in die Liste der möglichen Pathologien des Rückfußes aufgenommen werden.

Die Diagnosestellung ist aufgrund der anatomischen Lage erschwert. Anders als bei Pathologien des vorderen oberen Sprunggelenks liegen die betroffenen anatomischen Strukturen geschützt durch Weichteile in der Tiefe und sind meist einer direkten Palpation nicht gut zugänglich [19, 31]. Zudem liegen die Strukturen anatomisch nahe zusammen, sodass dies eine differenzierte Palpation und Funktionsprüfung erschwert [11]. Die erweiterte Diagnostik umfasst neben konventioneller Bildgebung, die Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRI) [34] und, insbesondere für Sehnenpathologien, die Ultraschalluntersuchung. Die SPECT-CT-Abklärung ist in manchen Fällen zur Diagnosesicherung indiziert.

Therapeutisch steht je nach Diagnose neben der konservativen Therapie die operative Therapie zur Auswahl. Hier ist die offene Verfahrensweise in jüngster Zeit durch ein arthroskopisches Vorgehen weitgehend abgelöst worden. Bei der offenen Herangehensweise stehen der Mehrzahl der Fälle der postero-mediale und der postero-laterale Zugang zu Verfügung [11]. Diese sind sehr invasiv und bergen die Gefahr der Verletzung neurovaskulärer Strukturen. Zudem ist die Nachbehandlung für die Patienten aufwendiger, da eine Teilentlastung bis zur gesicherten Wundheilung notwendig ist. Ebenso sind Wundheilungsprobleme deutlich häufiger als in der Gruppe der Arthroskopien.

Summary: Pathologies of the posterior ankle can be caused by acute trauma or overuse. Posterior impingement, tendinopathy of the flexor tendons (especially FHL tendinopathy), osteochondral lesions, talar fractures and bone cysts are common pathologies of the posterior ankle. Furthermore, pathologies of the hindfoot might be embraced in this list that do not strictly refer to the ankle joint itself such as Haglund deformity, nerve compression syndromes (e.g. tarsal tunnel syndrome), bursitis and disorders of the subtalar joint.

In contrast to the anterior region of the ankle, soft tissue cover hinders a direct palpability of anatomic structures around the posterior ankle [19, 31]. In addition the close anatomic relationship impedes differentiation of the underlying pathology through palpation and functional testing [11]. Further diagnostic evaluation comprises standard radiographs, CT scans, magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasound especially for tendon disorders. Bone scans might be indicated in some cases to verify the diagnosis.

Depending on the diagnosis conservative treatment or surgical interventions might be considered. Today, open surgical techniques have widely been replaced by arthroscopic surgery. The posteromedial and the posterolateral approach are standard approaches for open surgery [11] but risk neurovascular damage. Postoperative care requires partial weight bearing till the wound is healed in open surgery and wound complications are considerably higher compared to arthroscopic surgery.

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Ausgabe: 05/2018 - Joe Wagener MD - Beat Hintermann MD
Mediale OSG-Bandinstabilität

Zusammenfassung: Pronations- und/oder Außenrotationsverletzungen führen zu einer medialen Bandinstabilität am oberen Sprunggelenk. Obwohl viele Behandlungskonzepte für die lateralen Bänder existieren, wird in der Literatur wenig über die Abklärung und Therapie der medialen Bandrupturen berichtet. Die hier vorgelegte Arbeit soll einen Überblick über diese Pathologie bieten, insbesondere in Bezug auf die primäre Abklärung, die arthroskopische Evaluation und die daran angelegte chirurgische Stabilisierung.

Summary: Pronation and/or external rotation injuries lead to a medial ligament instability of the ankle joint. Although many treatment options for the lateral ligaments exist, little is reported in the literature about the investigation and treatment of medial ligament injuries. The aim of the present overview is to provide an update on the pathology, clinical presentation and surgical treatment of this instability pattern.

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Ausgabe: 06/2018 - Kilian Wegmann - Michael Hackl - Andreas Harbrecht - Lars-Peter Müller
Distale Humerusfrakturen

Zusammenfassung: Distale Humerusfrakturen sind häufig komplexe Verletzungen, die einen sorgfältig geplanten Therapieansatz benötigen. Ziel ist es, ein Höchstmaß an Stabilität und Funktionalität für das Ellenbogengelenk wiederzuerlangen. Therapie der Wahl ist die Osteosynthese, um den Patienten möglichst frühzeitig Übungsstabilität zu ermöglichen. Die Fraktur wird anhand der AO-Klassifikation, unter Zuhilfenahme der Dubberley-Klassifikation bei Frakturen in der Frontalebene, eingeteilt. Je nach Frakturtyp reicht die Osteosynthese von Schrauben- bis hin zur Doppelplattenosteosynthese, welche parallel oder 90° versetzt angeordnet werden kann. Kombinationsverfahren sind häufig. Anatomisch vorgeformte winkelstabile Plattensysteme erreichen dabei auch bei osteoporotischem Knochen gute klinische Ergebnisse. Als Rückzugsverfahren steht beim geriatrischen Patienten die Ellenbogenprothetik zur Verfügung. Zu den häufigsten Komplikationen der operativen Eingriffe am distalen Humerus gehören die Ellenbogensteife, traumatische und posttraumatische Schäden des N. ulnaris, heterotope Ossifikationen, Pseudarthrosen und die posttraumatische Arthrose.

Summary: Distal humerus fractures are difficult injuries that require a carefully planned approach. To restore the anatomy and achieve a satisfying functional outcome, surgical fixation represents the treatment of choice. Fractures are classified according to the AO-classification and according to the Dubberley-classification for fractures with coronal shearing. Depending on fracture morphology, fixation can be performed with screws but is most commonly done with bicolumnar double-plate osteosynthesis. Precontoured plates can be arranged parallel or perpendicular and achieve high stability as well as good functional outcome, also in case of osteoporosis. If reconstruction is not feasible, total elbow arthroplasty represents a useful salvage procedure in the elderly patient. The most common complications include elbow stiffness, traumatic and posttraumatic ulnar neuropathy, heterotopic ossification, non-union and post-traumatic arthrosis.

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Ausgabe: 06/2018 - Jörg Jerosch - Mathias Herwig
Vergleich des humeralen Offsets von drei verschiedenen inversen Schulterprothesen-Designs

Zusammenfassung: In Deutschland werden etwa 25.000 Schulterendoprothesen pro Jahr implantiert; bei guten Ergebnissen auch zunehmend inverse Prothesenmodelle. Diese zeigen im Vergleich zu anatomischen Varianten erhöhte Luxationsraten. In unserem Patientengut zeigten sich in den letzten Jahren keine Luxationen von Tess-invers-Prothesen und auch nicht von Comprehensive-Prothesen. Delta-Xtend-Prothesen zeigten hingegen Luxationsereignisse.

Fragestellung: Unsere Fragestellung verfolgte das Ziel, herauszufinden, inwiefern sich das humerale Offset zwischen den Prothesentypen unterscheidet und ob ein Zusammenhang mit der Luxationstendenz besteht.

Methode: Es wurden 3 unterschiedliche inverse Prothesenmodelle anhand der postoperativen Röntgenbilder ausgewertet. Hierbei wurden jeweils 21 Tess-invers-, 19 Delta-Xtend- sowie 12 Comprehensive-Prothesen untersucht. Dabei wurde insbesondere das humerale Offset bestimmt.

Ergebnisse: Hier zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen der Tess invers (Offset MW: 40,33mm) zur Delta Xtend (MW: 35,21mm) und von der Comprehensive (MW: 41,75mm) zur Delta Xtend. Die Tess-invers- und die Comprehensive-Prothese zeigten keinen signifikanten Unterschied im humeralen Offset.

Schlussfolgerung: Im Vergleich zu der Delta-Xtend-Prothese fällt bei den Röntgenparametern ein signifikant geringeres humerales Offset auf. Dies kann ein Hinweis auf die Relevanz dieses Parameters in der Stabilität einer inversen Prothese sein, sodass bei der Implantation nicht nur auf die Distalisierung und Medialisierung des Rotationszentrums geachtet werden sollte, sondern auch auf das humerale Offset.

Summary: In Germany about 25.000 shoulder replacements are performed each year. The number of reverse designs is also increasing, however, the design have a higher dislocation rate. Our patients do not show any instability with Tess invers or Comprehensive replacements. However, we had dislocations with Delta Xtend shoulder replacement

Purpose: The purpose of the study was to document the humeral offset in the different shoulder designs

Method: In 3 different reverse shoulder replacement designs the humeral offset was documented on the postoperative x-rays. There were 21 Tess invers, 19 Delta Xtend and 12 Comprehensive replacements

Results: There were significant differences between the Tess invers (Offset MW: 40.33mm) compared to the Delta Xtend (Mean: 35.21mm) and the Comprehensive (Mean: 41.75mm) compared to the Delta Xtend. The Tess invers and the Comprehensive showed no differences in the offset.

Conclusion: The Delta Xtend design has a significant smaller humeral offset compared to the other designs. This may be one possible reason for higher dislocation rate.

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