Sprunggelenkfrakturen gehören aufgrund ihrer hohen Inzidenz zur täglichen unfallchirurgischen Routine. Allerdings sind die Behandlungsergebnisse, vor allem für bi- und trimalleolare Frakturen, häufig unbefriedigend. Entsprechend stellt uns deren Behandlung weiterhin vor eine Herausforderung. Es wurden bereits einige Risikofaktoren für ein schlechtes Ergebnis identifiziert. Die einzigen, auf die der Chirurg einen Einfluss hat, sind die anatomische Reposition der Frakturen, die Identifizierung und Behandlung von intraartikulären Begleitverletzungen sowie die anatomische und dauerhafte Wiederherstellung des distalen Tibio-Fibular-Gelenks. In den letzten Jahren wurden einige Strategien in Hinblick auf diese Einflussfaktoren entwickelt.
Intraartikuläre Begleitverletzungen treten in über 60% aller Sprunggelenkfrakturen auf. Sie lassen sich auch mittels MRT präoperativ nicht zuverlässig identifizieren. Die arthroskopisch-assistierte Frakturversorgung (AORIF) erlaubt – als einziges Verfahren – sowohl die zuverlässige Diagnose von intraartikulären Pathologien als auch deren unmittelbare Behandlung. Die zusätzliche Arthroskopie erhöht dabei, entgegen der häufig geäußerten Befürchtung, die Komplikationsrate nicht. Entsprechend wird diese in den aktuellen S2e-Leitlinien der Deutschen und Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie als Level1b empfohlen. Ob sich durch den Einsatz der Arthroskopie die klinischen Ergebnisse verbessern lassen, ist aufgrund der eingeschränkten Studienlage bisher aber nicht sicher nachgewiesen.
Eine zunehmende Zahl an Autoren stellt mittlerweile in Frage, ob die Größe des „Volkmann-Fragments“ das entscheidende Kriterium für dessen Versorgung sein sollte. Die Frakturen des posterioren Malleolus sind – unabhängig von ihrer Größe – in den allermeisten Fällen knöcherne Band-Avulsionen des Ligamentum talofibulare posterius. Entsprechend konnten mehrere Studien nachweisen, dass durch die anatomische Reposition des Fragments, über Ligamentotaxis, eine anatomische Reposition der Fibula in die Inzisur erreicht werden kann. Darüber hinaus führt dies zu einer signifikanten Reduktion der zusätzlichen Syndesmosen-Versorgungen mittels Stellschraube oder Fadenzugsystem. Außerdem sind mittlerweile einige klinischen Studien verfügbar, die auf eine Verbesserung der Funktion durch die offene Reposition des posterioren Malleolus-Fragments hinweisen.
Wenn eine Versorgung der Syndesmose durchgeführt werden muss, sind die beiden wichtigsten prognostischen Faktoren die anatomische Reposition der distalen Fibula in der tibialen Inzisur sowie die dauerhafte Stabilisierung des DTFGs. Aktuell konkurriert hierfür die Stabilisierung mittels Stellschraube oder Fadenzugsystem. Die überwiegende Mehrheit der vorhandenen Studien zeigt, dass die Versorgung mittels Fadenzugsystem, verglichen mit der Stellschraube, zu signifikant weniger Fehlrepositionen, signifikant seltener zu einem Repositionsverlust und signifikant besseren klinischen Ergebnissen führt.
Summary: Ankle fractures are frequent and therefore part of the daily routine of orthopedic surgeons. Still, the patient rated outcome, especially for bi- and trimalleolar fractures, is often unsatisfactory. Consequently, we have to improve our treatment strategies. Some risk factors associated to a poor outcome have already been identified. Factors that can be influenced by the surgeon are the anatomical reduction of the fractures, the identification and treatment of intra-articular concomitant injuries, as well as the anatomical and permanent restoration of the distal tibio-fibular joint. In recent years, treatment strategies have been developed to address these surgeon depending factors.Intraarticular concomitant injuries occur in more than 60% of all ankle fractures. But they cannot be reliably identified preoperatively by MRI. Arthroscopically assisted fracture treatment (AORIF) is the only method that allows both the reliable diagnosis of intraarticular pathologies and their immediate treatment. Contrary to frequently voiced fears, additional arthroscopy does not increase the complication rate. Accordingly, AORIF is recommended as level 1b in the current S2e guidelines of the German and Austrian Society for Trauma Surgery. Whether AORIF does improve the clinical outcome remains unclear due to the limited evidence available.Furthermore, the size of the posterior malleolus fragment (25–33%) as primary parameter for treatment decision is being questioned by an increasing number of authors. Today, fractures to the posterior malleolus are, regardless of their size, thought to be bony avulsions of the posterior talofibular ligament. Several studies have shown that ORIF of the posterior malleolus fragment results in anatomical reduction of the fibula into the tibial incisura via ligamentotaxis. Moreover, it has been proven, that ORIF of the posterior malleolus fragment results in a significant reduction of trans-syndesmotic stabilization. Finally, we are getting hands on data showing an improved patient rated outcome following ORIF compared to untreated posterior malleolus fragments.In case ORIF of the bony fractures does not result in a stable distal tibio-fibular joint, trans-syndesmotic stabilization has to be conducted. Thereby, the two most predominant factors for a good patient rated outcome are the anatomical reduction of the distal tibia in the tibial incisura and the permanent stabilization of the distal tibio-fibular joint. Today, stabilization can either be performed using a trans-syndesmotic screw or suture button system. The vast majority of existing studies show that the suture button system results in a significant decrease of malreduction rates and secondary loss of reduction. Moreover, it also results in a significant improved patient rated outcome compared to trans-syndesmotic screws.
Periprothetische Frakturen des distalen Femurs sind relativ seltene, aber komplexe Verletzungen. Der behandelnde Chirurg muss bei der Versorgung dieser Frakturen nicht nur mit den Techniken der Revisionsendoprothetik vertraut sein, sondern auch Erfahrungen in der osteosynthetischen Frakturbehandlung haben. Aufgrund der zunehmenden Lebenserwartung sowie einem hohen Aktivitätsniveau älterer Patienten ist mit einem Anstieg der Inzidenz periprothetischer Frakturen zu rechnen. Die aktuellen Behandlungsoptionen in Form von winkelstabilen Plattenosteosynthesen, Marknagelosteosynthesen sowie modularen Endoprothesensystemen haben die postoperativen Ergebnisse nach distalen periprothetischen Femurfrakturen verbessert.
Summary: Periprosthetic fractures of the distal femur are relatively rare but complex injuries. The treating surgeon should not only be experienced in revision arthroplasty, but also in osteosynthetic fracture treatment. Due to increasing life expectancy and a high level of activity of elderly patients, an increase in the incidence of periprosthetic fractures is expected. Current options to treat these fractures range from osteosynthesis using the locking-compression-plate of the distal femur or intramedullary nailing up to modular endoprosthesis systems. These techniques have helped to improve the postoperative results after distal periprosthetic femoral fractures.
Das Phänomen der heterotopen Ossifikationen stellt eine relevante Komplikation vor allem traumatischer Erkrankungen infolge unterschiedlicher Unfallmechanismen dar. Die klinische Manifestation kann zu verschiedenen Komplikationen bis hin zum vollständigen Verlust des Bewegungsumfangs betroffener Gelenke führen, wodurch entsprechende Nachbehandlungen erforderlich werden. Somit können der Heilungs- und Rehabilitationsprozess verzögert und das langfristige Outcome der zumeist schwerverletzten Patienten zusätzlich beeinträchtigt werden. Aktuell beruhen die Therapieoptionen heterotoper Ossifikationen vor allem auf chirurgischen Interventionen und wenigen prophylaktischen Maßnahmen. Die zunehmende Untersuchung der zugrunde liegenden zellulären und molekularen Mechanismen ermöglicht die Entwicklung immer gezielterer und nebenwirkungsärmerer Therapeutika.
Summary: The phenomenon of heterotopic ossifications is a major clinical complication mainly following traumatic events of various mechanisms. Among several clinical symptoms heterotopic ossifications may cause progressive loss of function until complete ankylosis of the affected joints and require specific therapies. This may complicate the further process of healing and rehabilitation as well as decreasing the long-term functional outcome of predominant severely injured patients. Current therapies consist in surgical resection and few prophylactic procedures. The ongoing research reveals further insights regarding cellular and molecular processes and offers approaches for upcoming specific therapy options.
Frakturen der distalen Tibia mit Gelenkbeteiligung (Pilon tibiale) stellen für den Operateur eine sehr große Herausforderung dar. Aufgrund der geringen Fallzahlen dieses Frakturtyps und der häufigen Vergesellschaftung mit einem Weichteilschaden sowie additiven Verletzungen der Extremitäten oder des Körperstammes erschweren Pilon-tibiale-Frakturen das Erreichen eines optimalen Therapieerfolgs. Zudem erfordert die Vielzahl der Behandlungsstrategien die Kenntnis derselben, um den korrekten Behandlungsplan für den individuellen Patienten zu erstellen. Diese Arbeit soll dem Leser eine Übersicht über den aktuellen Stand der Forschung zu aktuellen Behandlungsstrategien der Pilon-tibiale-Fraktur geben und ihm helfen, die Vor- und Nachteile verschiedener Versorgungsarten zu verstehen und miteinander zu vergleichen.
Summary: Fractures of tibial pilon are still a great challenge for the treating surgeon. Small number of patients, concomitant injuries as well as soft tissue damage impede surgical treatment. Knowledge of existing different treatment strategies is a prerequisite to offer the best possible treatment to the patients. This report should provide an overview of the current state of scientific knowledge and treatment modalities.
Distale Humerusfrakturen machen ca. 2% aller Frakturen und ein Drittel der Humerusfrakturen aus. Sie treten überwiegend bei jungen Männern infolge eines Hochrasanztraumas und älteren Frauen durch ein Bagatelltraumata auf. Die Therapie ist dabei geprägt von einer hohen Rate an Komplikationen. Wichtig ist dabei, beim Outcome den golden arc of motion mit einem Bewegungsausmaß Extension/Flexion von 0–30–130° zu erreichen, um die Selbstständigkeit des Patienten zu bewahren. Aufgrund des hohen Risikos einer Gelenksteife zählt die offene Reposition und Retention mittels winkelstabiler Osteosynthesen als Goldstandard. Durch dieses Verfahren soll die postoperative Ruhigstellung möglichst kurzgehalten und eine frühfunktionelle Nachbehandlung ermöglicht werden. Bei komplexen Frakturen ermöglicht die totale Endoprothese als Alternative ein postoperatives hohes Maß an Bewegung sowie geringere Revisionsraten. Ein ungelöstes Problem hierbei ist jedoch weiterhin die lebenslange Limitation der Belastung. Konservative Therapien werden mittlerweile insbesondere bei älteren Patienten vermehrt diskutiert, da hier die postoperativen Risiken vermieden und häufig zufriedenstellende Ergebnisse erzielt werden können.
Summary: Distal humerus fractures account for approximately 2% of all fractures and one third of all humerus fractures. They occur predominantly in young men as a result of high-energy trauma and in older women as a result of minor trauma. The therapy is characterized by a high rate of complications. It is important to achieve the „Golden Arc of motion“ with a range of motion extension / flexion of 0–30–130 in order to preserve the patient‘s independence. Due to the high risk of joint stiffness, open reduction and retention by means of angular stable osteosynthesis is the gold standard. This procedure is intended to keep postoperative immobilization as short as possible and enable early functional follow-up treatment. In the case of complex fractures, the total endoprosthesis as an alternative enables a high degree of postoperative movement and lower revision rates. An unsolved problem, however, is the lifelong limitation of the load. Conservative therapies are increasingly being discussed, especially among older patients, as postoperative risks can be avoided and satisfactory results are often achieved.
Implantatassoziierte Infektionen sind eine der größten Herausforderungen in der Unfallchirurgie und Orthopädie. Sie sind nicht nur mit der Funktionseinschränkung der betroffenen Extremität, sondern auch mit eingeschränkter Lebensqualität der Patienten vergesellschaftet. Die chirurgische Therapie ist oft langwierig, in manchen Fällen ist die Amputation der betroffenen Gliedmaße notwendig und unvermeidbar.
Im vorgestellten Fall erlitt eine 84-jährige Patientin einen implantatassoziierten Spätinfekt nach initial 2-zeitiger Versorgung einer II° offenen distalen Humerusfraktur mit Fixateur externe und anschließender Plattenosteosynthese. Nach gescheitertem Versuch des Implantaterhalts folgte die Implantatentfernung mit Versuch der Infekteradikation. Bei Scheitern dessen wurde letztlich die Infektpseudarthrose des distalen Humerus reseziert und im Rahmen eines 2-zeitigen Vorgehens ein distaler Humerusersatz implantiert. Trotz langwierigen Verlaufs konnte so die Infektsanierung erfolgen und 3 Monate postoperativ ein für die Patientin zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden.
Therapieempfehlungen für frühe (2 Wochen), verzögerte (2–10 Wochen) und späte (10Wochen) implantatassoziierte Infektionen werden am Beispiel des dargestellten Falls erörtert, die von Debridement, Implantaterhalt und antibiotischer Therapie bis hin zu Debridement, Implantatentfernung und mehrzeitiger Rekonstruktion des knöchernen Defekts reichen. Bei gelenknahen Defekten kann, wie im Fallbeispiel illustriert, abhängig von den anatomischen Verhältnissen und vom Alter sowie Morbidität der Patienten, der endoprothetische Ersatz des betroffenen Gelenks notwendig werden.
Weisweiler D, Rupp M, Budak M, Alt V, Heiß C: Therapieoptionen bei implantatassoziierter Infektion nach distaler Humerusfraktur. Ein Fallbeispiel und aktuelle Literaturübersicht. OUP 2019; 8: 230–235
DOI 10.32.38/oup.2019.0230–0235
Summary: Implant-associated infections are one of the most challenging complications in trauma and orthopaedic surgery. Sequalae are both functional loss of the affected extremity and limited life quality of the patients. Surgical treatment is often protracted and arduous. In some cases, limb amputation is unavoidable. In the present case, an 84-year-old woman suffered from a late implant-associated infection which occurred after a two-stage procedure with external fixation followed by plate osteosynthesis for treatment of a grade II open distal humerus fracture. After a failed attempt of retaining the implant, implant removal and debridement was performed. After this approach failed, resection of the septic nonunion with implantation of a modular elbow endoprosthesis in a two-stage procedure was necessary. Finally, infect eradication could be achieved. During a 3 months follow-up satisfactory outcome could be determined in clinical examination. Treatment recommendations for early (2 weeks), delayed (2–10 weeks) and late (10 weeks) implant-associated infections range from debridement, implant retention and antibiotic therapy to debridement, implant removal, and multi-stage reconstruction. In case of defects close to the joints, endoprosthetic replacement of the affected joint may be necessary. Anatomical location and patient characteristics such as age and comorbidities should be taken into account for treatment decision.
Frakturen bei Kindern 3 Jahre werden überwiegend konservativ behandelt. Operationsindikationen werden überwiegend durch Instabilität mit möglichen funktionellen Folgeproblemen oder Gelenkbeteiligung beeinflusst. Bei Oberschenkelschaftfrakturen fließen
wegen der aufwendigen konservativen Verfahren auch soziale Aspekte in die Entscheidung ein.
OP-Entscheidungen sind ex post kritisch zu reflektieren.
Summary: The conservative treatment of fractures in children 3 years of age is usually the first choice. Indications for osteosynthesis are given mainly by instability with possible functional limitations in the follow-up or articular fractures. In femur fractures conservative treatment is complex and social aspects influence the therapeutical decision. The final judgement needs reflection afterwards.
Zusammenfassung:Hit hard and early lautet heute das wesentliche Charakteristikum für die medikamentöse Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen [7, 9, 11, 12]. Im Zeitalter von Biologika lässt die medikamentöse Vielfalt multiple Variationen zu, um den Erkrankungsprozess zu verlangsamen oder gar zu stoppen [19]. Deshalb ist es wichtig geworden, bei fehlender Rückbildung der Prozessaktivität im Sinne einer synovialen Schwellung an Sehnen oder Gelenken frühzeitig die Frage einer operativen Therapie zum Sehnen- oder Gelenkerhalt beantwortet zu wissen [25]. Durch ein frühzeitiges Interagieren von medikamentöser und operativer Therapie kann für betroffene Rheumatiker langfristig eine schmerzarme und nur wenig funktionsgeminderte Alltagstauglichkeit geschaffen werden – nicht nur bei der Hand. Dabei hat der Sehnen- und Gelenkerhalt nicht nur an der Hand höchste Priorität vor rekonstruktiven operativen Möglichkeiten.
Summary: Hit hard and early is today the essential characteristic for the medicinal treatment of inflammatory rheumatic diseases [7, 9, 11, 12]. In the age of biologics, drug diversity allows multiple variations in order to slow down or even stop the disease process [19]. Therefore, it has become important to know at an early stage the answer to the question of surgical therapy for tendon or joint preservation in the absence of regression of process activity in the sense of synovial swelling of tendons or joints [25]. Through early interaction of drug and surgical therapy, a low pain and only slightly diminished function everyday suitability can be created for affected rheumatics in the long run – not only for the hand. The maintenance of tendons and joints has the highest priority over reconstructive surgery not only on the hand.
Die kontinuierliche passive Bewegungstherapie (CPM-Therapie) mit CPM-Schienen ist eine postoperative Standardtherapie am Kniegelenk. In einer Literaturanalyse wurden Studien sowie Übersichtsarbeiten zur CPM in wissenschaftlichen Datenbanken identifiziert und in Bezug auf deren Wirksamkeit und Behandlungsstandards analysiert. Zehn Arbeiten zur vorderen Kreuzbandplastik und 7 zu knorpelreparativen Eingriffen zeigten ein verbessertes Bewegungsausmaß sowie Reduktion von Schwellung und Schmerz. Für hohe Tibia-Osteotomie und Meniskusnaht fanden sich keine kontrollierten Studien zur postoperativen CPM-Anwendung. Die Studienlage weist zum Teil methodische Defizite und eine Heterogenität in der CPM-Anwendungsdauer auf. Die analysierten Studien zeigten insgesamt positive Effekte für den Patienten beim Einsatz in oben genannten Indikationen. Dabei wurde die CPM-Therapie in den analysierten Studien meist nur als Zusatz zu einer intensiven Physiotherapie untersucht.
Goosmann M, Mittelmeier W, Bader R: Kontinuierliche passive Bewegungstherapie nach operativen Eingriffen am Kniegelenk. OUP 2019; 8: 292–301DOI 10.3238/oup.2019.0292–0301
Summary: Continuous passive movement (CPM) therapy with specific devices is a standard postoperative therapy for the knee joint. Through a literature analysis of clinical trials and reviews to CPM in scientific databases were identified and analysed with respect to its efficacy and treatment standards. Ten studies for anterior cruciate ligament surgery and 7 for cartilage repair procedures revealed an improved range of motion, reduction of swelling and pain. For high tibial osteotomy and meniscal suture, no controlled studies could be found. The studies demonstrated in part methodical deficits and heterogeneity in the duration of the CPM application. Overall, the analysed studies showed positive effects in patients with the above-mentioned indications. In the analysed studies the CPM therapy was usually examined only as an adjunct to intensive physiotherapy.
Rheumatische Erkrankungen gehen nicht selten mit Veränderungen an der Wirbelsäule einher. In erster Linie sind dabei die Rheumatoide Arthritis sowie die Spondylitis ankylosans zu nennen. Beide weisen unbehandelt einen progredienten Verlauf mit Gelenkdestruktionen und/oder ausgeprägten Deformitäten auf und führen unbehandelt meist zu einer raschen Invalidität der Patienten. Daher sollten sie im Falle von chronischen Rückenschmerzen früh als mögliche Ursache bedacht werden, um eine gezielte Behandlung rechtzeitig zu initiieren. Im Falle eines notwendig werdenden operativen Vorgehens ist aufgrund der Komplexität des Krankheitsbilds und zur Reduktion des perioperativen Risikos von Komplikationen eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwingend erforderlich. Daher sollte die Behandlung der Patienten immer entsprechenden Zentren vorenthalten sein.
Abstract: Rheumatic diseases are often associated with changes to the spine. First and foremost, rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis are to be mentioned. Untreated, both have a progressive course with joint destructions and/or pronounced deformities usually lead to rapid patient disability. Therefore, in patients with chronic back pain, both diseases should be considered early as a possible cause in order to initiate targeted treatment. In the event of a necessary surgical procedure, interdisciplinary cooperation is imperative due to the complexity of the clinical picture and to reduce the perioperative risk of complications. Therefore, the treatment of patients should always be withheld from appropriate centres.
