Übersichtsarbeiten - OUP 03/2026
Auch Apprehensiontests eignen sich gut zur Beurteilung der weichteiligen und knöchernen Stabilität der Patella. Wird das Knie aus einer Beugung von maximal etwa 30° in die vollständige Streckung bewegt und zeigt die Patientin bzw. der Patient bei leichter Lateralisation der Patella eine Abwehrreaktion, die sich bspw. in der Mimik oder insbesondere in einer erhöhten Muskelspannung äußert, gilt der Test als positiv.
Neben dem weichteiligen Apprehensiontest in strecknahen Positionen kann auch ein knöcherner Abwehrtest in größeren Beugegraden durchgeführt werden. Dabei wird die Stabilität beurteilt, die normalerweise durch die Trochlea gewährleistet wird. Ist der Apprehensiontest bei Beugegraden zwischen etwa 30° und 60° positiv, weist dies auf eine zusätzliche Insuffizienz der knöchernen Führung der Patella hin. Neben der häufig vorkommenden Trochleadysplasie können auch ausgeprägte Rotations- oder Achsfehlstellungen des Femurs zugrunde liegen.
Als zweiten diagnostischen Schritt empfehlen wir insbesondere den sogenannten „Moving patellar Apprehension Test“ nach Ahmad. Dieser Test kann nach Durchführung des weichteiligen und knöchernen Apprehensiontests gut beurteilt werden, da er diesmal auf der verminderten Abwehrreaktion der Patientin bzw. des Patienten in unterschiedlichen Beugegraden basiert. Hierbei wird die Patella während der Bewegung des Kniegelenks mit dem Zeigefinger nach medial translatiert beziehungsweise stabilisiert. Der Test gilt als positiv, wenn die zuvor beobachtete Apprehension-Symptomatik durch die simulierte Stabilisierung der Patella deutlich abgeschwächt wird. Ahmad zeigte, dass dieser zusätzliche Test eine vglw. hohe Sensitivität und Spezifität für die Diagnostik der Patellainstabilität aufweist [2].
Sind die knöchernen Stabilitäts- und Apprehensiontests einschließlich des J-Signs negativ und schließen die MRT- und/oder Röntgenbefunde wesentliche knöcherne Ursachen der Instabilität kann bei persistierenden Instabilitätsbeschwerden eine isolierte MPFL-Plastik, wie sie hier beschrieben wird, eine sinnvolle therapeutische Option darstellen.
Konservative Möglichkeiten
Da bei Erstluxationen häufig Hämatome auftreten und zudem nicht selten eine Mitbeteiligung der medialen Vastusmuskulatur besteht, empfiehlt sich neben der Orthesenbehandlung eine initiale Kühlung sowie eine Teilentlastung an Unterarmgehstützen für etwa 2 Wochen, um die entzündliche Reaktion zu reduzieren [99]. In diesem Zeitraum ist eine frühzeitige MRT-Diagnostik sinnvoll, um chondrale oder osteochondrale Verletzungen zu erkennen und gegebenenfalls freie Gelenkkörper zu entfernen oder osteochondrale Fragmente zu refixieren.
Das MPFL wird in anatomischen und biomechanischen Studien Positionen als wesentliches Band zur Stabilisierung der Patella beschrieben [5]. Daher sollte das MPFL sowohl in der konservativen als auch in der operativen Therapie gezielt berücksichtigt werden. Bei einer Erstluxation ohne knöcherne Deformitäten, bspw. bei fehlender Trochleadysplasie, liegt häufig ausschließlich ein akuter Weichteilschaden mit einer Ruptur des MPFL vor. In diesen Fällen hat die konservative Therapie auch nach aktuellen Studien einen berechtigten Stellenwert [77, 87].
Konservativ kann eine möglichst anatomische Abheilung des MPFL durch eine rezentrierte Stellung der Patella unterstützt werden, bspw. durch eine limitierbare Orthese und/oder Anlage funktioneller Tapes. Anatomische Untersuchungen zeigen, dass das MPFL zwischen etwa 15° und 30° Kniebeugung maximal entspannt und gleichzeitig medial positioniert ist. Bei zunehmender Streckung (< 20°) sowie bei stärkerer Beugung (> 45–60°) nimmt dagegen sowohl die laterale Verschiebung der Patella als auch die Spannung des MPFL zu [6, 62]. Daher werden stabilisierende Tapes in diesen Stellungen angelegt. Vor allem können Orthesen helfen, die eine vollständige Streckung unter 20° sowie eine tiefe Beugung über 60° begrenzen, und somit eine möglichst medialisierte und kompakte narbige Heilung des rupturierten MPFL begünstigen.
Nach einer Orthesenbehandlung über etwa 4–6 Wochen folgt eine physiotherapeutische Rehabilitation, insbesondere zur Kräftigung der knieführenden Muskulatur. Auch im Rahmen der konservativen Therapie ist eine konsequente physiotherapeutische Nachbehandlung entscheidend – nach dem Prinzip „Surgery for some, rehabilitation for all“.
Die Empfehlung einer konservativen Therapie sollte sorgfältig und differenziert gestellt werden. Das in der Vergangenheit teilweise vertretene Konzept, dass eine Erstluxation grundsätzlich konservativ behandelt werden sollte, basiert zum Teil auf älteren Studien, in denen überwiegend einseitige operative Verfahren angewendet wurden und die Indikationsstellung weniger differenziert erfolgte. Heutzutage sollten bei der Therapieentscheidung auch weitere Einflussfaktoren berücksichtigt werden. Hierzu zählen klinische Untersuchungsbefunde zur Ausprägung der Patellainstabilität, anamnestische Faktoren wie Sportarten mit häufigen Richtungswechseln, sowie zusätzliche bildgebende Befunde. Dazu gehören v. a. Gleitlagerdysplasien, eine Unterentwicklung des lateralen Femurkondylus mit Valgusausrichtung der Beinachse, Rotationsfehlstellungen, eine kleine Patella oder kombinierte Instabilitäten. Ebenfalls relevant für die Entscheidung zugunsten oder gegen eine konservative Therapie sind die Ergebnisse von Sillanpää et al. Diese Autoren konnten zeigen, dass das Risiko eines Misserfolgs der konservativen Therapie insbesondere bei femoralen Avulsionsrupturen des MPFL erhöht ist [77, 100].
Von unterschätztem Interesse sind unserer Erfahrung nach v.a. kombinierte Instabilitäten, bei denen insbesondere bei fehlenden knöchernen Pathologien gleichzeitig Rupturen des MPFL und des vorderen Kreuzbandes oder, in selteneren Fällen, auch des medialen Kollateralbandkomplexes auftreten können. Diese Verletzungskombinationen werden häufig übersehen [76]. Grundsätzlich sollte eine Patellainstabilität im Zusammenhang mit einer anteroposterioren tibiofemoralen Instabilität adressiert werden. Wird eine gleichzeitige MPFL-Insuffizienz nicht berücksichtigt, kann die erhöhte Translation der Patella eine Ursache für das Versagen einer Kreuzbandrekonstruktion sein [43]. Hingegen führt die kombinierte Rekonstruktion von MPFL und vorderem Kreuzband nach unserer Erfahrung sowie entsprechend der Literatur zu sehr guten klinischen Ergebnissen [30, 76].
Letztlich basiert die Entscheidung für ein konservatives oder operatives Vorgehen stets auf der individuellen Situation der Patientin bzw. des Patienten. Liegt bspw. ein Unfall mit direkter Gewalteinwirkung auf die Kniescheibe vor, und zeigen sich das patellofemorale Gleitlager sowie die Gelenkachsen regelrecht ausgebildet, während kombinierte Instabilitäten ausgeschlossen werden können, kann eine konservative Behandlung zielführend sein. Sind zudem die sportlichen oder alltäglichen Aktivitäten der Patientin bzw. des Patienten überwiegend mit geringen Stop-and-Go- oder Rotationsbewegungen verbunden, bestehen gute Chancen für eine stabile Ausheilung unter konsequenter Durchführung eines konservativen Behandlungsschemas.
