Übersichtsarbeiten - OUP 03/2026
Zudem ist auf die intraoperative röntgenologische Detektion des femoralen Insertionspunktes anstelle einer rein palpatorischen Identifikation einzugehen. Eine MRT-Studie von Servien et al. zeigte, dass fehlerhaft positionierte femorale Bohrtunnel bei MPFL-Rekonstruktionen nicht selten sind. In bis zu 35 % der Fälle liegen die Tunnel zu weit anterior und/oder proximal [74]. Weitere Untersuchungen konnten zeigen, dass solche Fehlpositionierungen mit einem schlechteren klinischen Outcome-Score sowie mit messbar erhöhten Spannungen und Anpressdrücken im retropatellaren Gelenk während der Kniebeugung verbunden sind [20, 29, 82]. Klinisch äußert sich dies häufig durch vordere Knieschmerzen und Bewegungseinschränkungen. Herschel et al. konnten zeigen, dass die röntgenologische Bestimmung der femoralen Insertion zuverlässiger ist als die alleinige palpatorische Orientierung [29]. Vor diesem Hintergrund halten wir eine intraoperative röntgenologische Kontrolle des femoralen Insertionspunktes für sinnvoll. Besonders etabliert hat sich hierbei die Methode nach Schöttle et al., bei der die femorale Insertion im seitlichen Röntgenbild lokalisiert und anschließend für die weiteren Operationsschritte mit einem K-Draht markiert wird (Abb. 3d) [73].
Ein anderer Aspekt betrifft die Fixation des Transplantats. Implantat basierte Techniken verwenden häufig Interferenzschrauben oder Schraubanker. Diese Implantate können Komplikationen, wie frühe und schmerzhafte Implantatlockerungen, ein Implantatversagen mit Rezidivinstabilitäten, Osteolysen oder auch Patellafrakturen, meist in Form von Querfrakturen entlang der eingebrachten Implantate auslösen [18, 75]. In diesem Zusammenhang ist eine aktuelle Kadaverstudie von Interesse. Hier zeigte sich, dass die Insertion einer femoralen Interferenzschraube die Transplantatspannung bei der MPFL-Rekonstruktion signifikant erhöhen kann, teilweise um mehr als 500 %. Diese unbeabsichtigte Spannungszunahme trat selbst unter niedrigen Vorspannungen auf [1]. Dieser Effekt sowie mögliche Gegenmaßnahmen sollten bei der Entscheidung für die Verwendung entsprechender Implantate berücksichtigt werden. Auch ist zu bedenken, dass die rezidivierende Patellaluxation überwiegend eine junge Patientengruppe betrifft [64], sodass es sinnvoll erscheint Fremdmaterialien zu vermeiden. Vor diesem Hintergrund erscheinen implantatfreie Techniken besonders interessant. Mehrere Studien, Metaanalysen und auch eigene klinische Untersuchungen beschreiben diese Verfahren als sicher und effektiv [32, 48, 88].
Ein weiterer Aspekt ist die Wahl des Transplantats. Autologe Hamstringsehnen gelten weiterhin als Standardtransplantat für die MPFL-Rekonstruktion. Systematische Reviews zeigen jedoch, dass auch mit Allografts vergleichbare klinische Ergebnisse erzielt werden [3]. Insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit skelettaler Unreife oder bei Kombinationsverletzungen, die bspw. eine gleichzeitige Kreuzbandrekonstruktion erfordern, können Allografts Vorteile bieten. In diesen Situationen kann durch die Verwendung eines Allografts eine zusätzliche Entnahmemorbidität vermieden werden [35]. Letztlich kann das Thema Transplantatwahl individuell mit der Patientin bzw. dem Patienten entschieden werden.
Viel wichtiger als die geeignete Technik ist eine sorgfältige, individuelle Indikationsstellung zur MPFL-Plastik. Hierzu gehört eine umfassende klinische und bildgebende Diagnostik knöcherner Fehlbildungen, bspw. der relativ häufig vorkommenden Trochleadysplasie, aber auch von Achsfehlstellungen, Rotationsfehlern oder einem ausgeprägten Patellahochstand. Werden entsprechende knöcherne Ursachen hingegen nicht berücksichtigt, muss mit schlechteren funktionellen Ergebnissen, eingeschränkter Sportfähigkeit und einer frühzeitigen Arthroseentwicklung gerechnet werden. Demnach sind bei zusätzlichen knöchernen Risikofaktoren entsprechende Korrekturen sinnvoll, um die individuelle Anatomie und Pathophysiologie gezielt zu adressieren. Aus diesem Grund werden in der Praxis häufig kombinierte weichteilige und knöcherne Eingriffe durchgeführt. Insbesondere die Kombination aus Trochleaplastik und MPFL-Rekonstruktion stellt ein erfolgreiches, allerdings an nur wenigen Standorten routinemäßig durchgeführtes Verfahren dar. Hier zeigen keine oder allenfalls minimale Reluxationsraten, überwiegend unauffällige klinische Stabilitätsbefunde, nahezu normalisierte Outcome-Scores, hohe Return-to-Sports-Raten und erste Hinweise auf eine verlangsamte Progression der patellofemoralen Arthrose [8, 9, 10, 11, 12, 57, 91, 98, 102]. Daher ist es unser Behandlungskonzept, Trochleoplastiken, Osteotomien usw. auch konsequent zu empfehlen, wenn eine entsprechende Indikation vorliegt.
Fazit
Vor einer konservativen oder operativen Therapie der akut oder chronisch instabilen Patella ist eine sorgfältige klinische und bildgebende Diagnostik einschließlich MRT erforderlich. Die bildgebenden Befunde sind häufig vielfältig und müssen mit den klinischen Untersuchungsergebnissen korreliert werden. Unsere implantatfreie, ausbalancierte Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments stellt eine effektive und reproduzierbare Methode zur Behandlung der patellofemoralen Instabilität dar. Durch die anatomische Rekonstruktion kann eine physiologische Stabilisierung der Patella erreicht werden. Der Verzicht auf Implantate kann das Risiko implantatassoziierter Komplikationen reduzieren. Die transossäre Fixation in der Kniescheibe und im Femur ermöglicht eine stabile Verankerung des Transplantats. Entscheidend für den Operationserfolg sind eine präzise femorale Tunnelposition sowie eine sorgfältige intraoperative Spannungsbalancierung. In Kombination mit einer Rehabilitation können sehr gute funktionelle Ergebnisse mit hohen Return-to-Sports Raten erzielt werden.
Interessenkonflikte:
Keine angegeben. Es wird auf folgende Beziehung hingewiesen: Aufwandsentschädigungen für Vorträge sowie Einsätze als Instruktor bei Operations- und Hospitationskursen und Beratungstätigkeiten für die Firmen Corin, Fx Solutions und Arthrex.
Das Literaturverzeichnis zu
diesem Beitrag finden Sie auf:
www.online-oup.de.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Lars Victor
von Engelhardt
Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sportmedizin
Klinikum Peine AöR
Akademisches Lehrkrankenhaus
31226 Peine
Universität Witten/Herdecke
Alfred-Herrhausen-Straße 50
58455 Witten
larsvictor@hotmail.de
