Übersichtsarbeiten - OUP 03/2026
Nach einer Erstluxation zeigen sich in bis zu 96 % der Fälle Verletzungen des Bandhalteapparates in Form einer Ruptur des MPFL [5, 61]. Daher erscheint ein primärer weichteiliger Repair zunächst als naheliegende therapeutische Option. Dieses Vorgehen sollte jedoch kritisch bewertet werden. Erfolgt ein Repair, sollte dieser möglichst am Ort der Ruptur durchgeführt werden, meist in Form einer Refixation von Avulsionsverletzungen am femoralen Ansatz [96]. Zahlreiche Studien zeigen jedoch, dass eine MPFL-Rekonstruktion mittels Graft sowohl hinsichtlich des klinischen Outcomes als auch bezüglich der Rezidivluxationsrate dem primären Repair überlegen ist [42, 49, 97]. Vor diesem Hintergrund wird anstelle eines primären Repairs häufig eine augmentierende MPFL-Plastik empfohlen. Ein weiterer Vorteil dieses Vorgehens besteht darin, dass initial häufiger eine konservative Behandlung versucht werden kann. Im Gegensatz zur primären Rekonstruktion, die meist innerhalb weniger Tage bis Wochen erfolgen sollte, kann bei diesem Vorgehen zunächst konservativ behandelt und der klinische Verlauf beobachtet werden. Dies erlaubt einen zurückhaltenderen Umgang mit der Operationsindikation.
Hingegen hat sich die operative Rekonstruktion des MPFL mittels Auto- oder Allograft in den letzten Jahren als Standardverfahren zur Behandlung der rezidivierenden patellofemoralen Instabilität etabliert. Systematische Reviews und Metaanalysen konnten zeigen, dass dieses Verfahren bei sorgfältiger Indikationsstellung zu sehr guten klinischen Ergebnissen mit niedrigen Rezidivraten führt. Dabei ist insbesondere der Ausschluss knöcherner Instabilitätsfaktoren von entscheidender Bedeutung [71, 93]. Für die MPFL-Plastik sind verschiedene operative Techniken etabliert. Diese unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich der Art der Fixation, bspw. mittels Schrauben, Weichgewebsfixation, Ankern, Buttons oder transossärer Techniken, sowie in der Wahl des Transplantats und der Methode der Spannungseinstellung. Für die meisten dieser Techniken werden sehr gute klinische Ergebnisse berichtet [25, 27, 45, 48, 55, 72, 88].
Wir haben vor einigen Jahren die Technik einer ausbalancierten, implantatfreien und anatomischen MPFL-Rekonstruktion vorgestellt und klinisch nachuntersucht. An dieser Technik halten wir weiterhin fest (Abb. 3) [88]. Mit dieser Technik kann die Spannung des eingebrachten Sehnentransplantats individuell und zuverlässig ausgetestet eingestellt werden. Daher haben wir dieses Verfahren als balancierte MPFL-Plastik beschrieben. Dieses einfache Vorgehen kann relevante Komplikationen der MPFL-Rekonstruktion reduzieren und gleichzeitig die patellare Alignmentanpassung optimieren [48, 88]. Aus unserer Sicht bietet diese Technik sowohl bei der singulären Rekonstruktion des MPFL als auch bei Kombinationseingriffen bspw. mit einer Trochleaplastik, multiplen Bandinstabilitäten oder endoprothetischen Versorgungen zahlreiche klinische Vorteile [88, 89, 91].
Unsere implantatfreie, ausbalancierte, anatomische MPFL-Plastik
Das betroffene Bein wird frei beweglich gelagert, um eine intraoperative Beurteilung der Patellaführung über den gesamten Bewegungsumfang des Kniegelenks zu ermöglichen. In unserer Technik verwenden wir bevorzugt die Gracilissehne als autologes Transplantat. Dies erlaubt ein schonendes Vorgehen mit vglw. niedrig volumigen Bohrkanälen. Die Verwendung von Hamstringsehnen ist biomechanisch gut untersucht und stellt auch in der Literatur eine etablierte Methode der MPFL-Rekonstruktion dar [3, 88]. Die Entnahme der Gracilissehne erfolgt entweder über einen ventralen Zugang im Bereich des Pes anserinus oder über einen dorsalen Zugang. Alternativ kann ein Allograft verwendet werden. Auch hiermit ist eine schonende und zuverlässige Plastik möglich. Die mit der Gewinnung einer autologen Sehne verbundene Entnahmemorbidität entfällt. In einer umfassenden systematischen Übersichtsarbeit konnten Aliberti et al. zeigen, dass sowohl Autografts als auch Allografts vergleichbare klinische Ergebnisse erzielen können [3]. Insbesondere bei Revisionseingriffen, bei Kombinationsverletzungen wie einer gleichzeitigen Kreuzbandrekonstruktion oder bei Patientinnen und Patienten mit skelettaler Unreife greifen wir gerne auf Allografts zurück. Neuere Studien bestätigen, dass Allografts insbesondere bei skelettaler Unreife oder bei Revisionseingriffen eine sichere und effektive Option darstellen [44, 56].
Beide Enden des Auto- oder Allograftes werden anschließend mit nicht resorbierbaren Fäden in Whipstitch-Technik oder mittels Loop-Nadel armiert (Abb. 3c). Zusätzlich werden Länge und Durchmesser des Transplantats bestimmt, um die erforderliche Größe der Knochenkanäle festzulegen. Die typische Länge des fertig präparierten Transplantats liegt – abhängig von der Größe des Kniegelenks – zwischen etwa 18 und 22 cm. Im nächsten Schritt erfolgt die Darstellung der medialen Patellakante. Hierzu wird ein etwa 3 cm langer Hautschnitt entlang des medialen Patellarandes angelegt, wodurch die mediale Patellakante freigelegt wird. Anschließend erfolgt die Anlage v-förmiger Knochenkanäle zum Durchzug des MPFL-Grafts (Abb. 3a). Dazu werden zunächst 2 Führungsdrähte eingebracht, die während der Platzierung spürbar aufeinandertreffen sollten. Anschließend erfolgt die Überbohrung mit kanülierten Bohrern. Die Bohrkanäle sollten möglichst vertikal und mit kleinem Durchmesser angelegt werden, wobei eine ausreichende Knochenbrücke zwischen den medialen Schenkeln erhalten bleiben muss. Dieses Vorgehen kann nach unserer Erfahrung das Risiko einer Patellafraktur sowie knöcherner Ausrisse reduzieren, die bei transversal verlaufenden Tunneln oder bei Verwendung von Schrauben hingegen keine seltenen Komplikationen darstellen [18, 36, 75]. Eine zusätzliche Schwierigkeit können mediale Patella-Ossikel darstellen, die gelegentlich nach stattgehabten Avulsionen der medialen Patellakante beobachtet werden [78]. Um eine stabile und intakte mediale Patellakante zu gewährleisten, entfernen wir solche Ossikel routinemäßig. Erst nach dieser Vorbereitung werden die patellären Tunnel gebohrt.
Nach Anlage der v-förmigen Bohrkanäle wird ein Durchzugsfaden mit einer Ösennadel durch den Knochenkanal geführt, über den das Transplantat anschließend eingezogen werden kann (Abb. 3b). Das vorbereitete Transplantat wird anschließend über die zuvor angelegten Armierungsfäden durch den Knochenkanal geführt (Abb. 3c). Nach Passage des Transplantats erfolgt die Präparation der Schicht zwischen der inneren und mittleren Gelenkkapsel. Die Platzierung des Transplantats zwischen diesen Kapselblättern verhindert ein mögliches Reiben am Femurkondylus und begünstigt gleichzeitig die Einheilung des Transplantats zwischen den Kapselblättern.
