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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 02/2016 - Carina Büren - Tim Lögters - Sebastian Gehrmann - Joachim Windolf
Karpometakarpale Luxationsfrakturen

Zusammenfassung: Karpometakarpale Verletzungen des 2. bis 5. Strahls sind selten, gehen jedoch mit einer deutlichen Einschränkung der Handfunktion einher, wenn sie nicht zeitnah und adäquat behandelt werden. Neben der nativ-radiologischen Untersuchung der Mittelhand in 3 Ebenen empfiehlt sich immer auch die Durchführung einer CT-Untersuchung zur Darstellung des Verletzungsausmaßes und Planung des weiteren Vorgehens. Die seltenen nicht-dislozierten stabilen Frakturen können konservativ in einer Gipsschiene behandelt werden. Die meisten Verletzungen sind jedoch instabil und sollten operativ stabilisiert werden. Isolierte Luxationen können geschlossen, die Luxationsfrakturen sollten jedoch offen reponiert werden. Die temporäre Arthrodese wird mit Kirschner-Drähten durchgeführt. Die Fixierung größerer Fragmente, insbesondere am Carpus, gelingt gut mit Hilfe von Zugschrauben. Dieser Behandlungsalgorithmus führt mehrheitlich zu guten klinischen Ergebnissen, wobei die Patienten stets auf ein erhöhtes Risiko einer symptomatischen posttraumatischen Arthrose hingewiesen werden sollten.

Summary: Carpometacarpal (CMC) fracture dislocation to the second to fifth CMC joint are rare, but coexist with a significant reduction in hand function, if not promptly and adequately treated. A thin slice CT scan is always recommended for detailed fracture pattern characterization and further planning. Conservative and operative therapy options are available. Here, the open surgical approach seems to be the method of choice.

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Ausgabe: 02/2016 - Horst Haferkamp - Dieter Krackrügge - Monika Schäfer
Beugesehnenrupturen nach winkelstabiler, palmarer Plattenosteosynthese nach distaler Radiusfraktur

Zusammenfassung: Ohne Zweifel bedeutet die Entwicklung der winkelstabilen palmaren Plattenosteosynthese bei der Versorgung der distalen Radiusfraktur einen gewaltigen Fortschritt. Damit verbunden ist jedoch eine Komplikation mit Ruptur der Beugesehnen, die fast immer den Daumenbeuger, aber auch andere Sehnen betreffen kann. Wir haben innerhalb von 3 Jahren insgesamt 8 Beugesehnenrupturen gesehen, die aufwändige Rekonstruktionen mit Sehnentransplantationen usw. erforderlich machten. Die Ruptur kann sich schon nach wenigen Monaten entwickeln, in einem Fall trat diese erst nach 5 Jahren ein und betraf neben dem Daumenbeuger auch die tiefe Zeigefingerbeugesehne und den Flexor carpi radialis. Das klinische Bild einer aufgehobenen aktiven Beugung im Daumen- und auch Zeigefingerendgelenk ließ zunächst an ein Interosseus-anterior-Syndrom denken. Ursächlich verantwortlich für die Sehnenrupturen werden hervorstehende Schraubenköpfe, aber insbesondere die distale Plattenkante gemacht, wobei deren Positionierung in Bezug zur sogenannten Watershed-Line eine Rolle spielt.

Neben der Sehnenrekonstruktion ist immer eine Plattenentfernung erforderlich, die jedoch nach knöcherner Konsolidierung auch relativ frühzeitig durchgeführt werden kann, wenn sich Hinweise auf eine drohende Sehnenruptur ergeben.

Summary: There is no doubt that osteosynthesis with angle-stable implants is a great improvement in treatment of distal fracture of the radius. But sometimes it is combined with arrosion and rupture of flexor tendon we haven´t seen in that incident before. It seems to be caused by a prominence by the head of a screw and especially the distal edge of the plate. In 3 years we have seen 8 cases of flexor tendon rupture after angle-stable volar plate osteosynthesis. In some cases the tendon rupture occurred in the first year after operation. In one case it happened 5 years later, the patient came with the diagnosis of an interosseous-anterior-syndrome with no active flexing of the distal joint of the thumb and the index finger. Intraoperatively, we found a rupture of the flexor pollicis longus, the flexor profundus of the index finger and the flexor carpi radialis. Simultaneously with the explantation of the plate extensive operations with tendon grafting are necessary to repair the functional deficit. Very often it is necessary to remove the plate prophylactically to avoid tendon rupture.

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Ausgabe: 02/2016 - Harald Hempfling
Der Diskus am Handgelenk

Zusammenfassung: Der Discus articularis des Handgelenks ist in Funktion und gutachtlicher Beurteilung vergleichbar mit dem Meniskus des Kniegelenks sowie der Bandscheibe der Wirbelsäule.

Anatomie: Der Discus articularis gehört zu einem komplex aufgebauten Bandsystem des distalen Radioulnargelenks und besteht aus einer oberflächlichen und einer tiefen Schicht, stabilisiert durch die Ligg. radioulnaria.

Pathologie: Unterschieden werden Schäden und Verletzungen, klassifiziert nach Palmer.

Pathomechanik: Kompressions- sowie Distorsions- und Rotationstraumen können zu Diskusläsionen führen, meist als Begleitläsion zu werten.

Schlussfolgerung: Für die Begutachtung bedarf es der Prüfung des Pathomechanismus, der Diagnose sowie der Begleitschäden.

Summary: The TFCC complex is comparable with the meniscus of the knee joint and the disc of the spinal column.

Anatomy: The TFCC of the wrist joint belongs to a complex ligament system of the distal radioulnar joint. The disc consists of a superficial and a profound layer, stabilized by the radioulnar ligaments.

Pathology: There is a difference between traumatic and non traumatic (degenerative) lesions.

Pathomechanism: Compression and distraction rotation-forces can lead to disc injuries, in the most cases as an accompaniment lesion.

Conclusion: For the expert opinion the pathomechanism, the diagnosis and the accompaniment lesions must be considered.

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Ausgabe: 02/2016 - Jürgen Hettfleisch - Laura Hettfleisch
Vermeidbare Fehler in Hüft- und Kniegelenkendoprothetik aus der Praxis des Medizinischen Sachverständigen

Zusammenfassung: Die endoprothetische Versorgung eines Hüft- oder Kniegelenks ist kein Anfängereingriff. Selbst umfassende operative Erfahrung schützt allerdings nicht davor, dabei Fehler zu begehen – wie die nachfolgenden Beispiele zeigen.

Summary: Hip- and knee replacement are not for beginners. Even the experienced orthopaedic surgeon might fail from time to time and then find himself accused of malpractice.

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Ausgabe: 02/2016 - Falko von Stillfried
Angeborene Fehlbildungen des Daumens und der Finger – Was kann wie behandelt werden?

Zusammenfassung: Die differenzierte Betrachtung bei angeborenen Fehlbildungen des Daumens und der Finger und ihrer Bedeutung für die Funktionalität führt zu gezielten Therapieoptionen. Sowohl die Behandlung einer einfachen Syndaktylie als auch einer Daumenaplasie kann zu einer erheblichen Funktionsverbesserung führen.

Summary: The differentiated analysis in congenital malformations of the thumb and digits and their significance for the functionality leads to targeted therapy options. Both the treatment of simple syndactyly or the absence of a thumb will lead to functional improvement.

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Ausgabe: 03/2016 - Francisco F. Fernandez - Thomas Wirth - Oliver Eberhard
Suprakondyläre Humerusfrakturen im Wachstumsalter

Zusammenfassung: Suprakondyläre Humerusfrakturen sind charakteristische knöcherne Verletzungen des wachsenden Skeletts. Die hohe Zahl der anerkannten Behandlungsfehler am Ellenbogengelenk des Kindes weist darauf hin, dass diese Verletzungen nach wie vor eine Herausforderung für alle behandelnden Chirurgen darstellen.

Zur Vermeidung von Behandlungsfehlern sollte man die Fraktur exakt analysieren. Dabei sind in der Diagnostik insbesondere der Strahlenschutz, in der Therapie die begrenzten physiologischen Ressourcen des Ellenbogengelenks sowie in der Entscheidungsfindung zur passenden Versorgung die typischen Frakturgeometrien im Kindesalter altersabhängig mit einzubeziehen.

Summary: Supracondylar fractures of the humerus are characteristic osseous injuries of the growing skeleton. The high amount of acknowledged errors in treatment shows, that these injuries are still a challenge for every concerned surgeon.

For avoidance of errors in treatment each fracture should be analyzed exactly. In doing so special attendance should be given age-related to radiation protection in question of diagnostics, to restricted physiological resources of the elbow joint concerning therapeutic interventions and to typical fracture geometries of the child in decision making for the suitable treatment.

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Ausgabe: 03/2016 - Markus Gühring - Fabian M. Stuby - Thomas Freude - Ulrich Stöckle
Radiuskopffraktur – wann operativ und wie?

Zusammenfassung: Der Radiuskopf ist für die funktionelle Anatomie von Ellenbogen und Unterarm von zentraler Bedeutung. Neben den Seitenbändern und dem Processus coronoideus stellt er einen wichtigen Stabilisator des Ellenbogengelenks hinsichtlich Valgusstress und posterolateraler Instabilität dar [35]. Entsprechend seiner Bedeutung für die Funktion des Ellenbogengelenks ist eine differenzierte Therapie der Radiuskopffraktur unabdingbar. In diesem Artikel sollen sowohl Diagnostik als auch Klassifikation der Radiuskopffraktur, Behandlungsalgorithmen und Techniken der Rekonstruktion in Abhängigkeit von der Frakturmorphologie dargestellt werden.

Summary: The radial head is pivotal in the functional anatomy of the elbow and forearm. It is an important stabilizer together with the collateral ligaments and the processus coronoideus [35]. Due to the pivotal meaning, the best therapies are essential for the function of elbow and forearm, independent of trauma severity. The present work shows current diagnostics, classifications and treatment options for radial head fractures.

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Ausgabe: 03/2016 - Boris Hollinger - Klaus Josef Burkhart
Der Tennisellenbogen – Diagnose oder Symptom bei Instabilität?

Zusammenfassung: Der „Tennisellenbogen“ sollte in Zukunft differenzierter betrachtet werden als dies bisher geschah. Wir wissen zwischenzeitlich durch den zunehmenden Einsatz der Ellenbogenarthroskopie im Rahmen der operativen Versorgung des Tennisellenbogens, dass wir besser und treffender von einem „lateralen Ellenbogenschmerz“ sprechen sollten. Diese allgemeiner gehaltene Terminologie der Erkrankung subsummiert mehre Ursachen für die Entstehung des Schmerzes. Hierzu gehören die Triggerung durch artikuläre Schäden, wie radiohumerale Knorpelschäden, synovitische Veränderungen, Pathologien der Plica dorsoradialis. Zudem ist die arthroskopische Instabilitätsdiagnostik in der Lage, eine klinisch maskierte posterolaterale Roationsinstabilität als Begleitursache nachzuweisen. Die Koexistenz der lateralen Seitenbandinsuffizienz tritt häufig parallel zur Schädigung der Extensoren auf und ist durch den anatomischen Synergismus beider Strukturen zu erklären.

In diesem Artikel geht es daher um ein differenziertes Behandlungskonzept des lateralen Ellenbogenschmerzes und eine kritische Analyse der erfolglos konservativ und operativ behandelten Patienten.

Summary: The „tennis elbow“ needs a more differentiated approach in future than nowadays. Through increased use of elbow arthroscopy in the operative treatment oft the tennis elbow it is well accepted to refer to the tennis elbow as lateral elbow pain instead. The term lateral elbow pain summarizes all patholologies leading to lateral elbow pain. Those pathologies include cartilage lesions of the radial compartment, synovitis and plica hypertrophy. Furthermore, arthroscopic instability testing may unfold clinically masked posterolateral rotatory instability as a reason for lateral elbow pain. LUCL insufficiency often occurs together with extensor muscle defects. This coexistence can be explained with the anatomical synergism of both structures. This article provides a differentiated treatment concept for the lateral elbow pain together with a critical analysis of failed nonoperative and operative treatment.

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Ausgabe: 03/2016 - Andreas Niemeier - Wolfgang Rüther
Ellenbogenprothetik bei rheumatoider Arthritis

Zusammenfassung: Die rheumatoide Ellenbogendestruktion gehört herkömmlich zu den häufigsten Gründen für die Implantation einer Ellenbogenprothese. Aufgrund der effektiven medikamentösen Basistherapie seit Beginn der 2000er Jahre sind die schweren Verlaufsformen und somit die absoluten Implantationszahlen inzwischen jedoch deutlich rückläufig. Die Indikation zur Prothese beruht ganz vorwiegend auf dem subjektiven Leidensdruck und Funktionsanspruch der Patienten. Der beidseitige Befall des Ellenbogens sowie der ipsilaterale Befall von Schulter- und Handgelenken kommen regelmäßig vor. Daher ist es essenziell, den Ellenbogen als Teil der funktionellen Kette der gesamten oberen Extremität zu betrachten. Ungekoppelte Oberflächenersatzprothesen weisen ein höheres Komplikations- und Revisionsrisiko auf als gekoppelte (semi-constrained) Sloppy-hinge-Prothesen. Unter Verwendung bewährter Prothesenmodelle und Beachtung der Besonderheiten der rheumatoiden Arthritis, ist sehr zuverlässig mit guten funktionellen Ergebnissen und mit Standzeiten von mehr als 10–15 Jahren in über 90% der Fälle zu rechnen.

Summary: Rheumatoid arthritis of the elbow has traditionally been one of the most frequent indications for total elbow arthroplasty. Secondary to the introduction of more efficient medical treatment options, in particular with biologicals, the number of total elbow replacements for rheumatoid arthritis has been constantly declining over the last 10–15 years. The indication for total elbow arthroplasty in rheumatoid arthritis is more patient-driven (chronic pain, and functional disability) than based on objective assessment. Given the high incidence of ipsilateral shoulder and hand pathology, the rheumatoid elbow needs to be seen as part of the functional chain of the entire upper extremity. Semi-constrained sloppy hinge total elbow replacements have proven to be an excellent treatment option with reliable results, good long term outcome and survivorship of more than 90% over 15 years, while avoiding potential complications such as instability which may occur secondary to the implantation of unconstrained surface replacements.

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Ausgabe: 03/2016 - Wolf Petersen - Andree Ellermann - Raymond Best - Amelie Stöhr - Andrea Achtnich - Peter E. Müller - Thomas Stoffels - Thomas Patt - Jürgen Höher - Mirco Herbort - Ralf Akoto - Tobias Jung - Christian Zantop - Thore Zantop
Wiederkehr zum Sport nach VKB-Rekonstruktion

Zusammenfassung: Reruptur-Raten nach Ersatzplastik des vorderen Kreuzbands (VKB) variieren zwischen 0 und 19% für die operierte Seite; die Prävalenz für eine Verletzung der unverletzten Gegenseite wird auf etwa 7–24% eingeschätzt. Als Ursache für traumatische Rerupturen nach VKB-Rekonstruktion werden u.a. verbliebene neuromuskuläre Defizite gesehen. Diese erklären auch die erhöhten Verletzungs-Prävalenzen der Gegenseite. Neuere Tierstudien haben indes zeigen können, dass der Umbau der Transplantate bis zu 2 Jahren dauern kann. Viele Sportler kehren aber schon nach 6–10 Monaten zum Wettkampfsport zurück. Da zu diesem Zeitpunkt oft noch deutliche funktionelle Defizite vorliegen, können diese das OP-Ergebnis gefährden.

Die Entscheidung, wann ein Sportler zum Wettkampfsport zurückkehrt, kann neben dem Erfüllen klinischer Basiskriterien daher eigentlich nur nach zusätzlichen, umfangreichen funktionellen Untersuchungen getroffen werden.

Die Basiskriterien betreffen die Ergussneigung, die passive Stabilität (Lachman, Pivot-Shift, KT 1000) und die Beweglichkeit. Diese Kriterien sollten der IKDC-Klassifikation A oder B entsprechen. Bei pathologischen Befunden (IKDC C und D) sollten weitere Untersuchungen wie Laboranalysen, MRT oder CT zur Anwendung kommen, um die Indikation zu einer Revisions-OP zu überprüfen.

Werden die Basiskriterien als normal (A) oder fast normal (B) klassifiziert, sollten die neuromuskulären Fähigkeiten des Sportlers getestet werden. Zur Untersuchung der funktionellen Stabilität des Kniegelenks eignen sich u.a. verschiedene einfache, einbeinige Sprungtests zur Ermittlung eines vergleichbaren Symmetrie-Indexes (lower extremity symmetry index: LSI). Kraftmessungen können der Analyse verbliebener Kraftdefizite dienen, wobei diese sorgfältig interpretiert werden müssen. Mit einfachen Bewegungsanalysen sollten gefährdende Bewegungsmuster (dynamischer Valgus) entdeckt werden.

Summary: Re-rupture rates after ACL-reconstruction vary between 0 and 19% for the operated side and between 7–24% for the contralateral side. A cause for traumatic re-ruptures could be neuromuscular deficits. These can also explain re-ruptures of the contralateral side. Younger animal studies have shown that the remodeling process of the grafts may take up to 2 years. Many athletes return to competitive sports after 6–10 months. For the decision, when an athlete can safely return to unrestricted activities, several functional tests are needed.

Basic criteria are effusion, passive stability and range of motion. These criteria should be classified A or B according to the IKDC-classification. In case of pathological results (IKDC C or D), additional examinations such as blood analysis, MRI or CT scan are needed to check the indication for revision surgery.

If the basic criteria are classified as normal (A) or nearly normal (B) neuromuscular tests are needed. The functional stability of the knee can be tested with one leg jump tests (LSI 85%). Isokinetic strength tests should be used to discover strength deficits. With simple motion analyzes hazardous motion patterns such as dynamic valgus can be discovered.

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