Die Physikalische Medizin ist ein wesentlicher Baustein im multimodalen Behandlungskonzept rheumatischer Krankheitsbilder. Die physikalische Therapie hat eine lange Historie, die bis weit in die Antike zurückreicht. Zunächst empirisch angewandt, zeigen aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen und Studien reichlich Evidenz und bestätigen deren Stellenwert. Rheumatische Erkrankungen sind häufig von einem chronischen und teils destruierenden Verlauf gekennzeichnet. Anhaltende Schmerzen und Funktionseinschränkungen sind die Folge. Der Artikel soll Überblick verschaffen über etablierte physikalische Therapieverfahren mit Schwerpunkt der Thermo-, Hydro- und Elektrotherapie, deren Wirkungsweise, Indikationen, Kontraindikationen und Nebenwirkungen.
Summary: Physical medicine is an essential component in the multimodal treatment of rheumatic diseases. Physical therapy has a long history dating back to ancient times. First applied empirically, current scientific studies confirm evidence. Rheumatic diseases are often characterized by a chronic and sometimes destructive course. Persistent pain and functional limitations are the results. Aim of the article is to show an overall view of established physical therapies, focusing on thermo-, hydro- and electrotherapy. The physiological principles, indications, contraindications and side effects are explained
Aufgrund des demografischen Wandels steigt die Zahl von Arthrosen stetig. Auch jüngere Patienten zeigen eine steigende Inzidenz von Arthrosen durch eine deutliche Risikosteigerung in ihren Freizeitaktivitäten mit konsekutiver Zunahme von Knorpel- und Meniskusverletzungen. Die Hauptbehandlungsindikationen sind lokalisierte Knorpelschäden und unikompartimentelle Arthrosen. Die korrekte Messung und Beurteilung der Beinachse ist essenziell für die Planung der weiteren Versorgung.
Summary: Due to demographic changes the number of osteoarthritis is continuously rising. Also, younger patients show an increasing incidence of osteoarthritis by a significantly increased risk-taking in their leisure time activities. The main indications for treatment are focal cartilage damage and unicompartimental osteoarthritis. The correct measurement and assessment of the mechanical axes of the lower extremity are essential for the planning of further care.
Frakturen der distalen Tibia mit Gelenkbeteiligung (Pilon tibiale) stellen für den Operateur eine sehr große Herausforderung dar. Aufgrund der geringen Fallzahlen dieses Frakturtyps und der häufigen Vergesellschaftung mit einem Weichteilschaden sowie additiven Verletzungen der Extremitäten oder des Körperstammes erschweren Pilon-tibiale-Frakturen das Erreichen eines optimalen Therapieerfolgs. Zudem erfordert die Vielzahl der Behandlungsstrategien die Kenntnis derselben, um den korrekten Behandlungsplan für den individuellen Patienten zu erstellen. Diese Arbeit soll dem Leser eine Übersicht über den aktuellen Stand der Forschung zu aktuellen Behandlungsstrategien der Pilon-tibiale-Fraktur geben und ihm helfen, die Vor- und Nachteile verschiedener Versorgungsarten zu verstehen und miteinander zu vergleichen.
Summary: Fractures of tibial pilon are still a great challenge for the treating surgeon. Small number of patients, concomitant injuries as well as soft tissue damage impede surgical treatment. Knowledge of existing different treatment strategies is a prerequisite to offer the best possible treatment to the patients. This report should provide an overview of the current state of scientific knowledge and treatment modalities.
Die Rolle der proximalen Femur-Osteotomie hat sich in den letzten 50 Jahren deutlich gewandelt. Basierend auf von Pauwels [16] beschriebenen Grundüberlegungen zur Biomechanik des Hüftgelenks war sie über Jahrzehnte eine der Standardoperationen in der orthopädischen Chirurgie. Unterschiedlichste angeborene oder erworbene Fehlstellungen des proximalen Femurs wurden zur Normalisierung oder Verbesserung der Biomechanik und Reduktion der Arthroseprogression des Hüftgelenks damit behandelt. In Abhängigkeit der Ursache und der zugrunde liegenden Pathologie können durch diesen Eingriff die Hebelkräfte, die Druckverteilung, die Gelenkstabilität und die Gelenkkongruenz normalisiert oder optimiert werden. Einen festen Stellenwert als primäres Therapieverfahren hat sie nach wie vor bei der Zentrierung und Stabilisierung von subluxierten oder luxierten Hüftgelenken bei spastischen Bewegungsstörungen [23] - mit oder ohne Kombinationseingriff an der Hüftpfanne. Bei anderen klassischen Indikationen haben sich in den letzten Jahrzehnten jedoch für viele Indikationen andere OP-Techniken durchgesetzt, wie die reorientierende Becken-Osteotomie, Impingement-Chirurgie bei femoroazetabulärem Impingement (FAI) und letztendlich die endoprothetische Versorgung [6, 7, 9, 11, 22]. Auch wenn gelenkerhaltende Eingriffe und insbesondere proximale Femur-Osteotomien in der Gesamtmenge hüftchirurgischer Eingriffe an Bedeutung verloren haben und die Hüftendoprothetik exzellente mittel- und langfristige Ergebnisse bringt, sollten gelenkerhaltende Eingriffe insbesondere bei jungen Patienten nicht vergessen werden. Proximale Femur-Osteotomien spielen deshalb nach wie vor teils als isolierter, teils als Kombinationseingriff im Spektrum der gelenkerhaltenden Hüftchirurgie eine Rolle und sollten in der Differenzialtherapie mit berücksichtigt werden.
Summary: The role of proximal femur osteotomy has changed significantly in the last 50 years. Based on Pauwels [16] basic considerations on hip biomechanics, proximal femur osteotomies has been one of the standard operations in orthopedic surgery for decades. Various congenital or acquired malformation of the proximal femur have been treated to normalize or improve biomechanics and reduce osteoarthritis of the hip joint. Depending on the cause and the underlying pathology, leverage, joint pressure distribution, joint stability and joint congruence can be normalized or optimized through this intervention. Nowadays proximal femur osteotomies are still preferred as therapy centering and stabilization of subluxed or dislocated hip joints in spastic movement disorders [23], with or without additional reorientation osteotomy of the acetabulum. In several other indications, however, other surgical techniques, such as reorienting pelvic osteotomy, impingement surgery for FAI and ultimately total hip replacement have replaced proximal femoral osteotomies in recent decades [6, 7, 9, 11, 22]. Although joint preserving interventions, and in particular proximal femoral osteotomies, have lost significance in the total amount of hip surgery and hip arthroplasty yields excellent mid and long term results, joint preservation should not be forgotten, especially in young patients. Proximal femur osteotomies therefore continue to play a role in the spectrum of joint-preserving hip surgery, sometimes as an isolated and partly as a combination procedure, and should be taken into account in differential therapy.
„Welche Parameter sprechen für einen therapeutischen Erfolg?“ ist eine häufig gestellte Frage im Zusammenhang mit jeglichem operativem Eingriff, so auch mit einer kniegelenknahen Osteotomie. Positive Prognosefaktoren für den langfristigen Erfolg einer kniegelenknahen Osteotomie, in diesem Fall vor allem für die valgisierende hohe Tibiaosteotomie HTO sind:
der konstitutionelle tibiale Varuswinkel TBVA 3–5°,
die Kniegelenkbeweglichkeit 100° Flexion,
das männliche Geschlecht und
der BMI 30.
Unklar ist, ob der Arthrosegrad des betroffenen (medialen) Kompartiments eine besondere Rolle spielt. Unerheblich sind das Ausmaß der Achsenfehlstellung, das Geschlecht oder psychopathologische Komorbiditäten.
Summary: „Which parameters are in favour of a therapeutical success?“ is a common question to consider in combination with every surgical procedure. Positive outcome predictors for long-term success of an osteotomy around the knee, especially for a valgus osteotomy at the tibia are: a tibial bone varus angle TBVA 3–5°, knee joint range of motion 100° flexion, male sex, a BMI 30.It is unclear whether the degree of degeneration of the affected (medial) compartment is of special relevance. The severity of malalignment and the patient’s sex and psychopathological comorbidities are insignificant.
Konventionelle Knieprothesen verfolgen i.d.R. die Ziele der mechanischen Achsausrichtung (180°) und verändern die Gelenklinie zu 90° (klassische Ausrichtung). Versuche, die native Achse und Gelenklinie mit konventionellen Prothesen zu rekonstruieren (kinematisches Alignment), stoßen aufgrund der nicht anatomischen Form konventioneller Prothesen schnell an Grenzen. Die Implantation einer mechanisch ausgerichteten Prothese erzeugt ligamentäre Imbalance, veränderten Patellalauf und Steifigkeit. Diese Nachteile werden adressiert durch technisch-operative Tricks wie Band-Release, zusätzliche Außenrotation der femoralen Komponente und z.B. kinematisches Alignment, welche alle eine „palliative“ Lösung für die nicht anatomische Form der Prothesen und die Veränderung des nativen Alignments darstellen. Moderne Technologien, wie die neu entwickelte patientenspezifische Origin-Prothese, und die verbesserte Kenntnis über die für die Funktion und Kinematik des Kniegelenks wichtigen morphologischen Parameter ermöglichen die Rekonstruktion des arthrotischen Gelenks mit der originären Beinachse und Gelenklinie unter Vermeidung von Prothesenüberständen und Kompromissen oder technisch-operativen Tricks, die für eine Standardprothese stets notwendig sind. Diese mit der Origin-Prothese umgesetzten Ziele führen zu guten Frühergebnissen. Mittel- bis langfristige Ergebnisse und randomisierte Studien müssen dies noch bestätigen.
Summary: Conventional TKA usually uses mechanical alignment (180°) and changes the joint line to 90° (classical alignment with orthogonal cuts). Attempts to reconstruct the native alignment and joint line with conventional implants (kinematic alignment) quickly encounter limitations due to the non-anatomical shape of conventional prostheses. Implantation of mechanically aligned TKA leads to ligamentous imbalance, patella maltracking and stiffness. The disadvantages are adressed by technical-surgical tricks, such as ligament releases, additional external rotation and kinematic alignment, all of which are „palliative“ solutions for the non-anatomical shape of prostheses and the changed native alignment. Modern technologies, as the newly developed custom Origin TKA, and the improved knowledge about the morphological parameters important for function and kinematics of the knee joint allow for the reconstruction of the arthritic joint with its origin alignment and joint line, thereby avoiding overhang and compromises of standard prostheses. These aims, facilitated by the Origin TKA, lead to good early results that still need to be verified by mid- and long-term results and randomized studies.
Zusammenfassung: Das Auftreten einer Instabilität im Zusammenhang mit einer Schulterendoprothese ist ein häufiges klinisches Problem und stellt einen der häufigsten Gründe für eine Revisionsoperation dar. Die Vermeidung auslösender Faktoren bei der Primärimplantation und der nachfolgenden Rehabilitation sind gut beeinflussbare Faktoren, die unbedingt beachtet werden müssen. Totalendoprothesen bei erhaltener Rotatorenmanschette (TSA) und bei insuffizienter Rotatorenmanschette (RSA) zeigen unterschiedliche Muster der Instabilität und der Therapiestrategie. Häufigste operative Therapie der instabilen TSA ist die Konversion auf eine inverse Schulterendoprothese (RSA). Häufige Gründe für instabile RSA sind Implantat-assoziiert bzw. Implantations-assoziiert und entsprechend operativ zu adressieren. Ein glenoidaler Knochensubstanzverlust geht mit der Gefahr einer Instabilität der RSA einher und sollte durch knöchernen Aufbau und/oder lateralisierende Komponenten adressiert werden. Eine Schädigung des Deltamuskels ist desaströs, schwer zu behandeln und muss unbedingt vermieden werden. Revisionsoperationen von instabilen Schulterendoprothesen stellen besondere chirurgische und apparative Anforderungen und sollten zum Wohl der Patienten spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.
Summary: Instability after shoulder arthroplasty procedures is a common problem and one main reason for revision surgery. Avoiding triggering factors during primary implantation and the following rehabilitation can be well addressed and should be a matter of interest. Total shoulder arthroplasties with a remaining rotator cuff (TSA) and those with an insufficient cuff (RSA) present with different patterns of instability and therefore need a specific treatment strategy. The most common surgical procedure for unstable TSA is the conversion to a RSA. Common reasons for unstable RSA are implant- and implantation-associated and should be adressed as such. Glenoid bone loss increases the risk for instability after RSA and should be adressed with bony augmentation and/or lateralizing implant components. Any damage of the deltoid muscle will be disastrous and difficult to treat and therefore should be avoided at all costs. Revision surgery for unstable shoulder arthroplasties are challenging both for the surgeon and the infrastructure. Therefore, these procedures should be reserved for specialized surgeons and treatment facilities.
Die häufigsten Ursachen für eine Revisionsoperation nach fehlgeschlagener iSTEP sind Instabilität, Infektion und eine Implantatlockerung. Revisionen von iSTEP gelten als technisch schwierige und anspruchsvolle Eingriffe, die ein hohes Maß an Erfahrung, sorgfältiger Vorbereitung und Ausstattung mit speziellen Instrumentarien und Revisionssystemen verlangen. Mehrfache Operationsschritte [6, 13] und die Verwendung von Sonderimplantaten sind nicht selten [13, 23]. Höhere Komplikations- und die Revisionsraten von 20–40%, je nach individueller Ausgangslage und Erfahrung des Operateurs, werden in der Literatur berichtet. Dennoch kann eine Verbesserung zum Ausgangsbefund mit weitgehender Erhaltung der Schulterfunktion bei 90% der Fälle erzielt werden [15].
Summary: The most common cause of revisions performed after reverse shoulder arthroplasty (RSA) are instability, infection and aseptic loosening of the components. Revisions of RSA are demanding and require a meticelous preoperative planning, special intrumentation and revision implants besides a surgeon who is very experienced in the field of revision shoulder arthroplasty. The failure and revision rate is still considerable high with 20–40% reported in literature. However, in the majority of cases a reasonable improvement of function can be achieved in the majority of cases.
Mit steigenden Operationszahlen für die Primärendoprothetik des Schultergelenks bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis steigt zwangsläufig auch die Anzahl der Revisionseingriffe. Patienten mit RA haben medikamentös und krankheitsbedingt eine schlechtere Knochen- und Sehnen-/Muskelqualität, was eigentlich zu einer schlechteren postoperativen Funktion und einer höheren Komplikationsrate mit entsprechend hohen Revisionszahlen einhergehen sollte.
Die Literatur zeigt zwar eine teils sehr hohe Rate an radiologischen Auffälligkeiten (Lysesäumen), eine signifikant höhere Revisionsrate als im gemischten Normalkollektiv ist jedoch nicht beschrieben. Dies gilt insbesondere für die postoperative Infektionsrate. Für die perioperative Begleitmedikation existieren mittlerweile Empfehlungen, die jedoch nur einen schwachen Evidenzgrad aufweisen. Es fehlen aussagekräftige Studien für dieses spezielle Patientenkollektiv.
Summary: The numbers of rheumatoid patients requiring artificial joint replacement are rising and therefore rising numbers of revision surgeries can be expected. Authors have previously cautioned against using artificial joint replacement in RA patients due to concerns about increased peri-operative complications, poor functional outcomes and high revision rates due to reduced bone and soft tissue quality. Literature shows a significantly high percentage of radiological abnormalities following implantation of both anatomical and reverse systems. However, both anatomical and reverse designs in RA showed similar short- to mid-term results without higher complication rates as compared to other pathologies. Guidelines are available for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing joint arthroplasty. However, they are based on low quality evidence. Further studies are required to determine the long-term survival of the implant.
Der lumbale Facettenblock und die epidural-sakrale Injektion sind etablierte Verfahren in der interventionellen Schmerztherapie zur Behandlung des spezifischen Kreuzschmerzes. Die Injektionen können anatomisch-landmarkenorientiert, fluoroskopisch und computertomografisch-assistiert oder aber auch MRT-gesteuert erfolgen. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, einen detaillierten Überblick über die alternative Sonografiesteuerung dieser Techniken zu vermitteln.
Summary: The lumbar medial branch block and the caudal epidural block are accepted options in the treatment of specific lower back pain in interventional pain medicine. These procedures are performed by free-hand anatomical landmark orientation, under fluoroscopic and CT-scan assistance or MRI control. It is the aim of this overview article to give a detailed survey of the ultrasound-guided techniques.
