Zusammenfassung:Heterotope Ossifikationen (HO) am Ellenbogengelenk stellen eine häufige Komplikation nach Verbrennungen, Schädel-Hirn-Traumata bzw. in der posttraumatischen/-operativen Situation dar. Insbesondere multiple Repositionsversuche bei Ellenbogenluxationsfrakturen, Kombinationsfrakturen der Ulna und dem Radius sowie distale Humerusfrakturen sind mit einem höheren Risiko einer HO assoziiert. Neben der konsekutiven Bewegungseinschränkung birgt auch die spätere operative Versorgung ein hohes Komplikationsspektrum, so dass sich derzeitige Forschungsbemühungen insbesondere auf prophylaktischen Maßnahmen fokussieren. Die bisherigen prophylaktischen Maßnahmen umfassen die Anwendung von Nicht-Steroidalen Antirheumatika (NSAR) und der Radiatio, insbesondere in der Behandlung von Rezidiven, wobei die Studienlage bisher keine abschließende Aussage über die Wirksamkeit zulässt. Die chirurgische Resektion stellt bis dato die einzige therapeutische Option bei existenter Ossifikation dar, deren Outcome maßgeblich von der Größe der HO, dem Ausmaß des Weichteilreleases, der postoperativen Rehabilitation sowie des präoperativen Bewegungsausmaßes abhängig ist. Die Wahl des richtigen Operationszeitpunktes ist schwierig, da die HO stadienhaft verläuft. Zum optimalen Zeitpunkt einer Operation gibt es bislang keine klare Empfehlung. Der monatelangen Reifung der knöchernen HO steht die (teils zunehmende) Bewegungseinschränkung und die damit verbundene höhere Komplikationsrate aufgrund der Zugangsmorbidität gegenüber. Eine Operation ab dem 6. posttraumatischen bzw. postoperativen Monat erscheint möglich und sinnvoll. Insgesamt ist stets eine individuelle und sorgfältige Therapieplanung gemeinsam mit dem Patienten essentiell.
Summary: Heterotopic ossification (HO) in the elbow joint is a common complication after burn injury, traumatic brain injury as well as in the posttraumatic and postoperative situation. Especially multiple attempts of closed reduction in case of fracture-dislocation, combined fractures of the ulna and radius as well as distal humerus fractures are associated with a higher risk of HO. Besides the consecutive reduced range of motion, surgical treatment can cause different complications. Therefore, current research is focusing on prophylactic approaches. The currently established procedures are application of Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) and radiation, especially for treatment in case of relapse. Yet current literature does not provide a terminal statement about their effectiveness. Until now, surgical resection is the only therapeutical option in case of formed ossification, whose outcome is mainly depending on the size of the HO, the extent of the soft tissue release, postoperative rehabilitation as well as the preoperative range of motion. Choosing the right time point in surgical excision is difficult as HO is developing during a multi-stage process. So far, there is no clear recommendation concerning the time point of surgical intervention. As the maturation of the bony HO is taking several months and leads to (partly progressive) reduction of range of motion, higher complication rates are possible because of the consecutive increasing extent of the surgical approach. Early excision, 6 months after trauma or previous operation, seems to be possible and reasonable. Overall, an individual and careful planning of the therapeutical strategy, together with the patient, is essential.
Zusammenfassung:Bestehen zum Zeitpunkt der geplanten Ellenbogenarthrolyse klinische Anzeichen einer Ulnaris-Neuropathie, sollte der Gelenkeingriff mit einer langstreckigen Neurolyse des N. ulnaris, eventuell auch mit subkutaner Ventralverlagerung kombiniert werden. Dies empfiehlt sich auch, wenn die anamnestischen und klinischen Symptome diskret ausgeprägt sind (z.B. lokales Hofmann-Tinel-Zeichen, intermittierende Kribbelparästhesien etc.) und die elektrophysiologische Untersuchung negativ ist. Sind keinerlei Anzeichen für eine Ulnaris-Neuropathie auszumachen, muss überlegt werden, den N. ulnaris prophylaktisch zu adressieren, insbesondere bei ausgeprägter Bewegungseinschränkung präoperativ. Hierbei muss nicht nur die Einschränkung der Flexion, sondern auch jene für die Extension berücksichtigt werden. Ebenso sind heterotope Ossifikationen, auch in Distanz zum N. ulnaris, als Risikofaktoren einzukalkulieren. Eine Dekompression des N. ulnaris sollte über mindestens 7 cm erfolgen, bei perineuralen Vernarbungen mit zirkulärer Neurolyse. Intraoperativ muss eine mögliche Instabilität des Nervs nach diesen Maßnahmen überprüft werden, ggf. sollte eine Ventralverlagerung des N. ulnaris vorgenommen werden. Weiterhin sind ein längerstreckiges Narbenbett, Osteosynthesematerial oder heterotope Ossifikationen im Nervenverlauf, ein deformierter oder eingeengter Sulcus ulnaris sowie ein schlechter Zustand des Nervs selbst sinnvolle Indikationen, den N. ulnaris in ein neu geschaffenes Weichteilbett ohne knöchernes Widerlager zu verlagern, wo der Nerv außerdem möglichst wenig von Gelenkbewegungen und äußerem Druck beeinflusst wird. Eine submuskuläre Verlagerung ist besonderen Indikationen vorbehalten.
Summary:If there are any clinical signs of ulnar neuropathy while planning an elbow arthrolysis, the surgery should include an ulnar decompression, a neurolysis if necessary, eventually combined with a subcutaneous transposition. This recommendation includes also mild anamnestic and clinical symptoms (e.g. local Hofmann-Tinel-sign, intermittent paresthesia, etc.), and a negative electrophysiological exam. If there are no signs of an ulnar neuropathy, the ulnar nerve may be prophylactically addressed, mainly in cases with severely limited range of motion. Not only the limitations toward flexion, but also toward extension, need to be taken into consideration. Further, heterotopic ossifications, also with some distance to the ulnar nerve, are risk factors to be considered. The ulnar nerve should be decompressed over at least 7 cm length, in presence of perineural adhesions the nerve needs to be mobilized all around. After these interventions, a possible instability of the nerve needs to be checked intraoperatively, to perform consecutively a subcutaneous transposition if required. Further, wide areas of scar tissue, osteosynthetic material, or heterotopic ossifications in the nerve´s course, deformation of the cubital tunnel, as well as a bad condition of the nerve itself, are reasonable indications to transpose the nerve into a newly-created soft tissue bed, where the nerve is hardly affected by joint motion and external pressure. A submuscular transposition is reserved to special indications.
Zusammenfassung:Posttraumatische Achsfehlstellung mit konsekutiver schwerer Ellenbogensteife hat eine massive Beeinträchtigung der funktionellen Integrität der betroffenen oberen Extremität zur Folge. Neben der Steife sind Schmerzen, eine primäre oder sekundäre Instabilität und eine bereits bestehende Arthrose aggravierende weitere Faktoren, die den meist jungen Patienten in seinem täglichen Leben massiv einschränken. Korrektureingriffe in diesem Indikationsbereich sind aufgrund der komplexen Pathoanatomie eine echte Herausforderung für das behandelnde Spezialistenteam. In diesem fokussierten Übersichtsartikel zeigen wir für extraartikuläre und intraartikuläre Pathologien, die wir mit einem ganzen Armamentarium von Planungshilfen (konventionelle Planung vs. moderne computergestützte 3D-Planung) bis zur Korrektur mittels moderner 3D-Schablonen, gekoppelt mit aufwendigen offenen Arthrolysetechniken (nach CT-gestützter Planung und Berechnung des prospektiven Bewegungsgewinns) bis zur Fixateur-gestützten Mobilisation mittels Distraktionsfixateur durchführen. Das Ziel dieser Eingriffe ist, die Vermeidung/Verringerung arthrotischer Gelenkveränderungen durch die Achskorrektur in Kombination mit der Wiederherstellung eines funktionellen Bewegungsraumes für beide Bewegungsachsen, die auch über die Zeit andauern.
Summary: Posttraumatic axis malalignment coupled with severe posttraumatic elbow stiffness does have a significant negative impact on the functional integrity of the affected upper extremity. In addition to stiffness pain, primary of secondary instability and already existing or evolving degenerative osteoarthritic changes are further factors which affect the patient´s daily living activities. Corrective procedures in this field are extremely challenging for the attending upper extremity specialist due to the complex pathoanatomy in this region. In this practical overview we are focusing on extraarticular and intraarticular pathologies in the distal humerus (both malunion and nonunion) and will show our armamentarium from planning such a correction (conventional vs computerguided 3dimensional planning) to the actual procedures, using modern rapid prototyping technologies coupled with open arthrolysis (again after CT guided planning and calculation of the possible gain in motion) and fixator assisted mobilsation of the joint, using a hinged fixator with motion and distraction capacity. We cannot stress the fact enough that these procedures are technically extremely demanding and are possibly burdened with desastrous complications and therefore should be executed in specialized centers. The aim of these procedures is the attenuation and/or avoidance of further osteoarthritic changes by correcting the malunion and restitution of the functional arc of motion over time.
Zusammenfassung: Die Komplikationsmöglichkeiten nach Implantation einer Radiuskopfprothese sind mannigfaltig. Das offensichtliche Problem ist meist die Steife. Häufig liegt eine Kombination von Problemen wie Steife, Instabilität und Knorpelschäden vor. Die Differenzierung des Hauptproblems ist oft schwierig.
Summary: There are many possible complications following radial head arthroplasty. The most obvious is normally stiffness. In many cases there is a combination of problems such as stiffness, instability and cartilage damage. Differentiating the main cause is often difficult.
Zusammenfassung:Im vorliegenden Artikel werden die klinisch relevanten Differenzialdiagnosen zu Schulterschmerzen dargestellt. Hierbei erscheint es wichtig, den immer wieder unspezifisch verwendeten Begriff des Impingement zu vermeiden bzw. hierzu die relevanten Differenzialdiagnosen darzustellen. Dieses vermeidet Fehldiagnosen und folgerichtig auch für den Patienten nicht zufriedenstellende Behandlungsergebnisse.
Summary: The present article describes the clinical relevant differential diagnoses for pain around the shoulder girdle. We pay special attention to avoid the often unspecific used term of impingement resp. to present to the reader the relevant differential diagnoses. This of course will avoid wrong diagnosis and consequently not satisfaying treatment results for our patients.
Zusammenfassung:Das femoroazetabulare Impingement sollte nicht unterschätzt werden. Es ist die häufigste Pathologie, die bei körperlich aktiven Menschen zu Hüftschmerzen führt; zudem ist es die Hauptursache für die Entstehung einer Coxarthrose. Die Diagnose ist oft verschleppt. So finden sich nicht selten strukturelle v.a. aber funktionelle Defizite. Strukturell handelt es sich um die häufig zu findenden korrespondierenden Schäden an der Gelenklippe und am Knorpel. Funktionell finden sich Störungen der Koordination und Agilität der Hüfte, muskuläre Insuffizienzen und Bewegungslimitierungen. Arthroskopische Verfahren mit einer Korrektur der knöchernen Deformität und der Nutzung diverser Rekonstruktionsmöglichkeiten an der Gelenklippe und am Knorpel bieten die Grundlage für ein gutes klinisches Outcome. Das Ziel unserer Therapiebemühungen, die symptomfreie Alltagsaktivität und die erfolgreiche Rückkehr in den Sport, einschließlich des Hochleistungssports, ist damit aber noch nicht erreicht. Nicht nur die Operation, insbesondere die physiotherapeutische Nachbehandlung ist eine mindestens ebenso anspruchsvolle und v.a. individuelle Prozedur. Hierbei bedarf es eines durchdachten individuellen Rehabilitationsprogrammes, das immer wieder an die erhobenen, jeweils erzielten funktionellen Fähigkeiten des Patienten angepasst werden sollte. Das hier beschriebene Nachbehandlungskonzept basiert zum einen auf unseren Erfahrungen sowie auf der im Wesentlichen angloamerikanischen Literatur. Der beschriebene schrittweise aufbauende Rehabilitationsplan über 4 Phasen soll nur als eine grobe, optionale Orientierung dienen. Dieser Einblick soll helfen, ein gutes Augenmaß für eine adäquate und individuelle Nachbehandlung zu entwickeln.
Summary: Femoroacetabular impingement should not be underestimated. On the one hand, it is the most common pathology that leads to hip pain in physically active people; on the other hand, it is the main cause for the development of hip osteoarthritis. The diagnosis is frequently delayed. Therefore, relevant structural as well as functional deficits are often detected. Structural changes that might be detected are mainly labral tears and cartilage damage. Functional deficits include massive impairment of the coordination and agility of the hip, muscular insufficiencies and a relevant decrease of the range of motion. Arthroscopic surgery, which includes a correction of the bony deformity as well as additional reconstructive procedures of the labrum and the articular cartilage, frequently forms the basis for a good clinical outcome. The goal of our treatment, symptom-free daily life activities and a successful return to sports, including elite sports, is still not reached. Not only the surgery, particularly the postoperative physiotherapeutic treatment is a very demanding and highly individual procedure. Thus, a well-reasoned, individual rehabilitation program, consistently adapted to the patients‘ assessed functional ability, is necessary. The postoperative therapeutic concept described here is based on our experience as well as on the mainly anglo-american literature. The described 4-phase rehabilitation plan is only intended to provide an optional step-by-step orientation. This might be helpful to achieve a good sense for an adequate and individual postoperative rehabilitation program.
Zusammenfassung:Der direkte vordere Zugang (direct anterior approach/DAA) zum Einbringen einer primären Hüftendoprothese erlaubt eine muskelschonende Darstellung des Hüftgelenkes mit geringem Blutverlust, präziser Implantatpositionierung, guter Verankerung und schneller postoperativer Mobilisation in Vollbelastung. Nachteile sind die aufwändige Lagerung, die Lernkurve bei der Präparation und Implantatpositionierung und auch, dass man bei nennenswerten Schaftkomplikationen eingeschränkt handlungsfähig sein kann und der Zugang ausgeweitet werden muss. Auch ist der DAA bei der Schaft-Revisionsendoprothetik sicher nicht der Zugang der Wahl.Bei Beachtung einer standardisierten und sorgfältigen Präparation sind dem Zugang nachgesagte Komplikationen wie Muskel- und Nervenschäden, gut zu vermeiden. Postoperative Muskelinsuffizienzen treten kaum auf und Luxationen sind eine Rarität. Die kleine, kosmetisch gut gelegene Narbe, aber insbesondere die schnelle Mobilisation, führen zu einer hohen Zufriedenheit des Patienten.
Summary: The direct anterior appproach (DAA) is an excellent muscle sparing approach for hip joint replacement, associated with little blood loss, precise positioning and firm anchoring of implants, as well as swift recovery under full weight bearing. Disadvantages lie in the necessity for lengthy and precise patient positioning, a marked learning curve for the procedure itself and the fact that in some stem associated intraoperative complications solutions can be tedious. In our experience, the DAA is not the approach of choice for stem revision surgery.By following a very standardized and meticulous preparation, reported complications associated with this approach, such as damage to muscle tissue, trochanteric fractures and nerve irritations can usually be avoided. Postoperative muscle paralysis as well as luxations are extremely rare. The small, cosmetically hardly disturbing scar but more importantly, the markedly expedited recovery after surgery, lead to a high level of satisfaction in patients.
Zusammenfassung:Die Standzeiten von Hüftendoprothesen sind nicht unwesentlich durch aseptische Lockerungen der Pfannenkomponente limitiert. Revisionsoperationen am Hüftgelenk müssen sorgfältig geplant werden. Um das postoperative Ergebnis zu optimieren, sollten sowohl Patient als auch Operateur optimal vorbereitet sein. Unter Berücksichtigung der Versagensursachen werden die präoperative Diagnostik (Klinik und Bildgebung) und die Planung der Operation umfassend und checklistenartig dargestellt. Entsprechend der Knochendefektsituation werden Versorgungsmöglichkeiten aufgezeigt und Tipps und Tricks für die praktische Durchführung und Vermeidung von Komplikationen gegeben.
Summary: The survival rate of hip arthroplasties is substantially limited by aseptic loosening of acetabular components. Revision total hip arthroplasty has to be planned carefully. To optimize the surgical outcome, patient and orthopaedic surgeon have to be prepared in the best way. In consideration of reasons for failure, the pre-operative patient evaluation (clinical and radiographic) and pre-operative planning are presented. Corresponding to acetabular bone loss methods of acetabular reconstruction are demonstrated. Tips and tricks will be given to improve performance and avoid complications.
Zusammenfassung:Die reine diaphysäre Verankerung einer Hüftendoprothese ist trotz sehr guter Standzeiten nicht komplikationsfrei. Gerade anhaltende Schaftschmerzen sowie der proximale Knochenabbau können die Qualität der Versorgung negativ beeinflussen. Der Grund für einen Schaftschmerz ist die große Differenz zwischen dem Elastizitätsmodul des Implantats und der Kortikalis des Femurs. Gerade Patienten mit einem geringen kortikalen Index, Osteoporose und einer hohen Aktivität haben ein deutlich erhöhtes Risiko einen chronischen Schaftschmerz nach einer zementfreien Versorgung zu entwickeln. Auch modernere kürzere anatomische Schäfte können diese Art der Beschwerden bei einer ungünstigen Kombination aus Anatomie und Implantatdesign hervorrufen. Ähnlich verhält es sich mit dem Knochenabbau im proximalen Anteil des Femurs aufgrund des Stress-shieldings. Je distaler die Krafteinleitung in den Knochen, desto ausgeprägter verhält sich der proximale Knochenabbau. Jedoch spielen hierbei gerade das Design sowie die dazugehörige Femuranatomie eine entscheidende Rolle. Anatomische Schäfte konnten signifikant weniger Stress-shielding hervorrufen. Alternative Versorgungen mittels Kurzschaftprothese zeigen Vorteile sowohl in der Prävalenz des Schaftschmerzes als auch des Stress-shieldings, insbesondere im Bereich der Trochanter Major Region gegenüber klassischen Schaftprothesen. Dennoch stoßen auch diese in einigen Fällen an anatomische Grenzen. Eine Morphotyp-spezifische Versorgung sollte das oberste Ziel des Chirurgen darstellen und dabei sollten alle vorhandenen Schaftdesigns in Erwägung gezogen werden. Auch eine zementierte Versorgung sollte unter bestimmen Gesichtspunkten nicht grundsätzlich außer Acht gelassen werden.
Summary: Despite good revision rates, well fixed diaphyseal femoral stems are not free of complications. Persistent thigh pain as well as proximal bone resorption influence the quality of treatment negatively. One reason for thigh pain is the difference of the elasticity modulus of the implant and the cortical bone of the femur. Patients with a low cortical index, osteoporosis and a high activity level have a significantly increased risk of developing chronic thigh pain after cementless hip arthroplasty. Even modern tapered-wedge stems cause thigh pain if anatomy and implant design do not match. Bone loss in the proximal aspect of the femur due to stress shielding is well known. The design of the implant and the corresponding femoral anatomy both play key roles. Using tapered-wedge stems leads to significantly less stress shielding. However, short stems show clear advantages in both the prevalence of thigh pain and stress shielding, particularly in the region of the greater trochanter, compared to straight or tapered-wedge stems. Nevertheless, not every anatomic variance can be covered. A morphotype-specific approach should be the surgeon‘s primary goal. This includes consideration of all available stem designs. As a general rule, cemented hip arthroplasty also has to be included during the planning.
Zusammenfassung:In den letzten Jahren ist das Wissen über präarthrotische Deformitäten des Hüftgelenkes und ihre Behandlung deutlich gewachsen. Das femoroazetabuläre Impingement (FAI) wird heute als wesentliche präarthrotische Deformität und Ursache von bis zu 50% aller Koxarthrosen gewertet. Die Behandlung des FAI-Syndroms kann mittels konservativer Therapie, Physiotherapie oder einer Operation erfolgen. Unter den operativen Verfahren hat sich die Hüftarthroskopie als Goldstandard etabliert, es fehlten aber lange hochwertige Studien hierzu. Randomisiert kontrollierte Studien (RCT) zeigen nun, dass Hüftarthroskopie zu einer signifikanten Besserung der Beschwerden führt und dabei der Physiotherapie signifikant (und das Maß des minimal für den Patienten bedeutsamen Unterschiedes überschreitend) überlegen ist. Ob die mit der operativen Korrektur verbundene Verbesserung der Hüftmorphologie langfristig auch das Risiko für eine Arthrose reduziert, kann aus der heutigen Datenlage noch nicht beantwortet werden. Jüngere Patienten mit einem FAI-Syndrom, positiven klinischen Tests und passendem radiologischen Befund ohne wesentliche Degeneration des Gelenkes sollten im Rahmen der gemeinsamen Therapieplanung über die Möglichkeit der arthroskopischen Korrektur und deren Überlegenheit im Ergebnis beraten werden.
Summary: In recent years, knowledge about prearthrotic deformities of the hip joint and their treatment has grown significantly. Femoroacetabular impingement (FAI) is now considered a major prearthrotic deformity and cause of up to 50% of all osteoarthritis hip disease. Treatment for FAI syndrome can be conservative therapy, physical therapy or surgery. Among surgical procedures, hip arthroscopy has established itself as the gold standard, but high-quality studies have been lacking for a long time. Randomized controlled trials (RCT) now show that hip arthroscopy leads to a significant improvement in symptoms and is significantly superior to physiotherapy alone, exceeding the minimum clinically important difference. Wether the improvement in hip morphology associated with surgical correction also reduces the risk of osteoarthritis in the long-term cannot yet be answered from the current data. Younger patients with FAI syndrome, positive clinical tests and appropriate radiological findings without significant degeneration of the joint should be advised about the possibility of arthroscopic correction and its superiority in outcome as part of the shared decision-making.
