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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 02/2019 - Daniel Frank - Victoria Julia Frank
Die Tibialis-posterior-Insuffizienz

Zusammenfassung:

Die Tibialis-posterior-Insuffizienz geht mit einer erheblichen Funktionsstörung des Fußes und somit des Gangbilds einher. Die Diagnosestellung verzögert sich, da die Erstsymptome schwierig zuzuordnen sind. Die Kenntnisse der Anatomie und Biomechanik helfen, die Erkrankung einzuordnen, eine stadiengerechte Einteilung vorzunehmen und eine adäquate Therapie einzuleiten. Die Diagnose einer Musculus-tibialis-posterior-Insuffizienz wird überwiegend klinisch gestellt. Bildgebende Verfahren sichern die Diagnose ab. Unbehandelt führt die Erkrankung zu einem progressiven Zerfall der Fußgeometrie [15] mit Einschränkungen der Mobilität bis hin zur Invalidität. Die Stabilisierung des Rückfußes bedeutet einen erheblichen Qualitätsgewinn für die betroffenen Patienten.

Summary: Insufficiency of the tibialis posterior muscle is accompanied by significant loss of function of the foot and changes in gait. As initial symptoms are unspecific, time until diagnosis is often prolonged. Knowledge of anatomy and biomechanics aids in the detection, classification and choice of adequate treatment for the condition. Posterior tibial tendon insufficiency is primarily a clinical diagnosis which is then confirmed by imaging techniques. Left untreated it leads to progressive decline of the geometry of the feet with reduced mobility, eventually resulting in disability. Stabilization of the hind foot significantly increases patients‘ quality of life.

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Ausgabe: 02/2019 - Johannes Hamel
Ein Update über den kindlichen Fuß

Zusammenfassung: Der Autor gibt einen Überblick über die Publikationen und Buchbeiträge zu Themen des kindlichen Fußes und Sprunggelenks, die von 2010–2017 erschienen sind. Berücksichtigt wurden – ohne Anspruch auf Vollständigkeit – besonders Arbeiten mit praktischer Relevanz für den Therapeuten. Der idiopathische Klumpfuß und die flexiblen und rigiden Planovalgusdeformitäten bei Coalitio-Patienten nehmen den größten Raum ein. Der Autor gewichtet und kommentiert die wesentlichen Ergebnisse aus seiner eigenen Erfahrung.

Summary: The author presents a review on articles and books dealing with pediatric foot and ankle problems published from 2010 to 2017. Especially those papers were included from a subjective point of view that have practical impact for treatment modalities. The overview is dealing mainly with idiopathic clubfoot, flexible and rigid pediatric pes planovalgus deformity in tarsal coalition. The author comments on the most important results.

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Ausgabe: 02/2019 - Jörg Jerosch
Endoskopie im Bereich des Rückfußes

Zusammenfassung:

Im vorliegenden Artikel werden die Möglichkeiten der Endoskopie im Bereich der Ferse zusammenfassend dargestellt. Neben der OP-Technik der endoskopischen Kalkaneoplastik (EKP) wird auch das endoskopische Plantarfaszie-Release (EPFR) dargestellt. Ebenso erfolgt die Zusammenfassung der aktuellen Literatur zu diesen Themenbereichen.

Summary: The present article discribes the endoscopic opportunities at the hind foot. Especially the endoscopic calcaneoplasty (ECP) as well as the endoscopic plantar fascia release (EPFR) are shown. The relevant literature on these topics is summarized.

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Ausgabe: 03/2019 - Philipp Appelmann
Operative Alternativen zur Endoprothetik bei Gonarthrose

Zusammenfassung:

Die operative Therapie der Gonarthrose erfolgt stadienabhängig und patientenspezifisch. Bei Versagen der konservativen Gonarthrosetherapie können arthroskopische oder offene gelenkerhaltende Eingriffe indiziert sein.

Die korrekte Therapie präarthrotischer Zustände kann das Auftreten einer Arthrose im besten Fall verhindern. Bei beginnender Gonarthrose kann die fortschreitende Gelenkdestruktion durch geeignete Interventionen oft verlangsamt werden. Auch unikompartimentelle manifeste Arthrosen können beispielsweise durch Achskorrekturen in symptomarme Zustände zurückgeführt werden. Die fortgeschrittene Arthrose des älteren Patienten bleibt eine Domäne der Endoprothetik. Der endoprothetische Gelenkersatz sollte erst nach konservativer Therapie und Abwägung aller gelenkerhaltenden Alternativen indiziert werden.

Der Beitrag gibt eine Übersicht über die gängigen gelenkerhaltenden operativen Verfahren bei Gonarthrose. Die richtige Indikationsstellung ist maßgeblich für den Therapieerfolg verantwortlich.

The surgical treatment of knee osteoarthritis is patient-specific and depends on the stage of joint disease. If conservative treatment fails, arthroscopic or open joint preserving operations may be considered.

The correct treatment of pre-arthrotic conditions has the potential to prevent the occurrence of osteoarthritis. In case of incipient knee osteoarthritis, progressive joint destruction can often be slowed down by appropriate surgical interventions. Unicompartmental osteoarthrit is of the knee can be treated successfully with a high tibial osteotomy, for example. The advanced osteoarthritis of elderly patients remains a domain of total knee arthroplasty. Endoprosthetic joint replacement should only be indicated after conservative treatment and consideration of all joint-preserving alternatives.

The following article provides an overview of the common joint-preserving surgical procedures in patients with osteoarthritis of the knee. A correct and thorough indication is crucial for the success of the therapy.

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Ausgabe: 03/2019 - Christoph Biehl - Alexander Hiob
Konservative und operative Behandlung der rheumatischen Gonarthritis

Zusammenfassung:

Die rheumatoide Arthritis (RA) führt nahezu immer zu einer Einbeziehung des Kniegelenks in das Krankheitsgeschehen. Gleichzeitig sind entzündlich destruierte Kniegelenke der häufigste Grund für Einschränkungen der sozialen Teilhabe. Therapeutisch gilt es, frühzeitig mit geeigneten Maßnahmen gegenzusteuern. Ein Stadien-adaptiertes Konzept und perioperatives Management inkludieren lokale konservative und operative Versorgungsmöglichkeiten, ohne die Gesamtsituation des Patienten aus dem Blick zu verlieren.

Summary: Rheumatoid arthritis (RA) always includes the knee in the progression of the disease. At the same time, inflammatory destroyed knees are the most frequent reason for a deterioration of social participation. Therapeutically, it is important to take appropriate countermeasures at an early stage. A stage adapted concept for treatment and perioperative management includes local conservative and operative care options without losing sight of the overall situation of the patient.

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Ausgabe: 03/2019 - Johannes Beckmann - Malin Meier
Evolution der individualisierten Total-Knieprothese mit 3D-Technologie

Zusammenfassung:

Individuelle Knieimplantate und vornavigierte Einweginstrumente haben das Potenzial, viele der Mängel herkömmlicher Standard-Knieimplantate zu beheben. Aktuelle Systeme hinterlassen eine Lücke in Bezug auf Passform, Kniekinematik und Patientenzufriedenheit, die in der Knieendoprothetik nach wie vor bestehen bleibt. Die individualisierte Knieendoprothetik kann die in der Knieendoprothetik vorhandenen anatomischen Variationen und morphologischen Nuancen berücksichtigen.

Summary: Individual knee implants and pre-navigated disposable instruments have the potential to correct many of the deficiencies of conventional standard knee implants. Current systems leave a gap in terms of fit, knee kinematics and patient satisfaction that remains in knee endoprosthetics. Individualized knee endoprosthetics can take into account the anatomical variations and morphological nuances present in knee endoprosthetics.

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Ausgabe: 03/2019 - Markus Goldhofer - Lukas Eckhard
Endoprothetische Versorgung der bilateralen Gonarthrose

Zusammenfassung:

Die Anzahl der jährlich durchgeführten Totalendoprothesen am Kniegelenk steigt stetig an. Einige Patienten leiden zum Zeitpunkt der Indikationsstellung bereits an beidseitiger Gonarthrose. Für sie stellt sich die Frage nach einzeitigem oder zweizeitigem Oberflächenersatz. Die Entscheidung wird durch viele unterschiedliche Faktoren beeinflusst. Neben den vorhandenen Komorbiditäten des Patienten gehören hierzu die subjektive Beschwerdeausprägung, der Schweregrad der Gelenkdeformität sowie die funktionellen Einschränkungen. Eine simultane Versorgung beider Kniegelenke mit einer Knie-Totalendoprothese wird wegen der damit verbundenen erhöhten Kreislaufbelastung zugunsten der Patientensicherheit oft nicht in Erwägung gezogen. Mit dieser Übersichtsarbeit sollen anhand der aktuellen Literatur Vorteile, Risiken und Empfehlungen für den klinischen Alltag dargestellt werden.

Schlüsselwörter:

doppelseitige Knie-TEP, Gonarthrose, bilaterale Endoprothese am Kniegelenk

Zitierweise:

Goldhofer M, Eckhard L: Endoprothetische Versorgung der bilateralen Gonarthrose. OUP 2019; 8: 168–174

DOI 10.3238/oup.2019.0168–0174

Summary: The number of total knee arthroplasties increases every year. At the time of indication, a number of patients presents with end-stage osteoarthritis of both knee joints. Both, simultaneous bilateral or staged bilateral knee arthroplasty are treatment options for these patients. Various factors such as pain, immobilization, severity of joint deformity with resulting functional impairment, reduced quality of life and comorbidities influence the decision. Simultaneous bilateral knee arthroplasty is often not considered due to an increased postoperative mortality rate. This review provides a statement about benefit and risks when performing bilateral knee arthroplasty based on the current literature.

Keywords: bilateral total knee arthroplasty, gonarthritis, knee arthroplasty

Citation: Goldhofer M, Eckhard L: Total knee arthroplasty in osteoarthritis of both knee joints. OUP 2019; 8: 168–174 DOI 10.3238/oup.2019.0168–0174

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Ausgabe: 03/2019 - Jan-Dirk Rompe
Konservative Therapie der symptomatischen Gonarthrose in Zeiten der Unterfinanzierung

Zusammenfassung:

Unter einer Gonarthrose sind degenerative Erkrankungen des Kniegelenks zu verstehen, die durch eine progressive Zerstörung des Gelenkknorpels unter Mitbeteiligung der Gelenkstrukturen wie Bänder, Knochen, synovialer und fibröser Gelenkkapsel sowie periartikulärer Muskulatur gekennzeichnet sind. Nur ein Teil der Patienten mit radiologischen Veränderungen hat Funktionsstörungen oder Schmerzen; und für einen noch viel kleineren Teil stellt sich die Indikation für eine Knieendoprothese. Der Artikel stellt die Möglichkeiten der seit Jahren chronisch unterfinanzierten ambulanten konservativen Therapie zur Diskussion mit dem Tenor „möglichst wenig Aufwand – möglichst billig – möglichst schnell“.

Um die im europäischen Vergleich in Deutschland statistisch auffällig häufig gestellte Indikation zur Knieendoprothese zurückzufahren, wäre jedoch eine zeitaufwendige, auf die Bedürfnisse des Patienten eingehende Versorgung notwendig, mit erheblich verbesserter Vergütung der konservativ-orthopädischen Diagnosestellung und Therapie, mit umfassenden nicht budgetierten Angeboten zu Physiotherapie, manueller Therapie, Orthesenversorgung, psychologischer Betreuung und diätetischer Anleitung – illusorisch angesichts einer vom BVOU als unverändert marginal verbesserbar eingeschätzten Ertragssituation im Kollektivvertrag des EBM.

Schlüsselwörter:

Gonarthrose; konservative Therapie; Knieendoprothese; Unterfinanzierung

Zitierweise:

Rompe JD: Konservative Therapie der symptomatischen Gonarthrose in Zeiten der Unterfinanzierung. OUP 2019; 8: 132–138

DOI 10.3238/oup.2019.0132–0138

Osteoarthritis of the knee is a chronic disease and as this, its management should be patient-centered and -coordinated, with attention to modifiable risk factors and comorbidities. Focus should be on conservative non-drug treatment, particularly exercise. For overweight or obese patients weight loss is recommended. Of course, management should be evidence-based. Interventions with high cost and risk that outweigh their benefits are to be avoided. The use of paracetamol or non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain relief is recommended, with due attention to precautions and contraindications. Patients should be referred to a physiotherapist for exercise, manual therapy and gait aids; to a producer of orthoses for bracing; to a psychologist for cognitive behavioural therapy; and to a dietitian for nutritional advice. Arthroscopy for pain management is not evidence-based. Patients are to be referred for joint replacement only when symptoms are severe and other treatments have failed over a relevant period of time. Due to chronic underfunding of conservative therapy, this is nothing more than wishful thinking. Conservative measures are neglected, and rates of total knee arthroplasty continue to rise.

Keywords: osteoarthritis of the knee; total knee arthroplasty; conservative management; underfunding

Citation: Rompe DJ: Conservative management for symptomatic osteoarthritis of the knee: neglected and underfunded. OUP 2019; 8: 132–138 DOI 10.3238/oup.2019.0132–0138

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Ausgabe: 03/2019 - Carsten O. Tibesku - Tarik Ait Si-Selmi
Rekonstruktion der originären Beinachse und Gelenklinie in der Knietotalendoprothetik

Zusammenfassung:

Konventionelle Knieprothesen verfolgen i.d.R. die Ziele der mechanischen Achsausrichtung (180°) und verändern die Gelenklinie zu 90° (klassische Ausrichtung). Versuche, die native Achse und Gelenklinie mit konventionellen Prothesen zu rekonstruieren (kinematisches Alignment), stoßen aufgrund der nicht anatomischen Form konventioneller Prothesen schnell an Grenzen. Die Implantation einer mechanisch ausgerichteten Prothese erzeugt ligamentäre Imbalance, veränderten Patellalauf und Steifigkeit. Diese Nachteile werden adressiert durch technisch-operative Tricks wie Band-Release, zusätzliche Außenrotation der femoralen Komponente und z.B. kinematisches Alignment, welche alle eine „palliative“ Lösung für die nicht anatomische Form der Prothesen und die Veränderung des nativen Alignments darstellen. Moderne Technologien, wie die neu entwickelte patientenspezifische Origin-Prothese, und die verbesserte Kenntnis über die für die Funktion und Kinematik des Kniegelenks wichtigen morphologischen Parameter ermöglichen die Rekonstruktion des arthrotischen Gelenks mit der originären Beinachse und Gelenklinie unter Vermeidung von Prothesenüberständen und Kompromissen oder technisch-operativen Tricks, die für eine Standardprothese stets notwendig sind. Diese mit der Origin-Prothese umgesetzten Ziele führen zu guten Frühergebnissen. Mittel- bis langfristige Ergebnisse und randomisierte Studien müssen dies noch bestätigen.

Summary: Conventional TKA usually uses mechanical alignment (180°) and changes the joint line to 90° (classical alignment with orthogonal cuts). Attempts to reconstruct the native alignment and joint line with conventional implants (kinematic alignment) quickly encounter limitations due to the non-anatomical shape of conventional prostheses. Implantation of mechanically aligned TKA leads to ligamentous imbalance, patella maltracking and stiffness. The disadvantages are adressed by technical-surgical tricks, such as ligament releases, additional external rotation and kinematic alignment, all of which are „palliative“ solutions for the non-anatomical shape of prostheses and the changed native alignment. Modern technologies, as the newly developed custom Origin TKA, and the improved knowledge about the morphological parameters important for function and kinematics of the knee joint allow for the reconstruction of the arthritic joint with its origin alignment and joint line, thereby avoiding overhang and compromises of standard prostheses. These aims, facilitated by the Origin TKA, lead to good early results that still need to be verified by mid- and long-term results and randomized studies.

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Ausgabe: 04/2019 - Christian Kammerlander - Sebastian F. Baumbach
Neue Entwicklungen bei der Versorgung komplexer Sprunggelenkfrakturen

Zusammenfassung:

Sprunggelenkfrakturen gehören aufgrund ihrer hohen Inzidenz zur täglichen unfallchirurgischen Routine. Allerdings sind die Behandlungsergebnisse, vor allem für bi- und trimalleolare Frakturen, häufig unbefriedigend. Entsprechend stellt uns deren Behandlung weiterhin vor eine Herausforderung. Es wurden bereits einige Risikofaktoren für ein schlechtes Ergebnis identifiziert. Die einzigen, auf die der Chirurg einen Einfluss hat, sind die anatomische Reposition der Frakturen, die Identifizierung und Behandlung von intraartikulären Begleitverletzungen sowie die anatomische und dauerhafte Wiederherstellung des distalen Tibio-Fibular-Gelenks. In den letzten Jahren wurden einige Strategien in Hinblick auf diese Einflussfaktoren entwickelt.

Intraartikuläre Begleitverletzungen treten in über 60% aller Sprunggelenkfrakturen auf. Sie lassen sich auch mittels MRT präoperativ nicht zuverlässig identifizieren. Die arthroskopisch-assistierte Frakturversorgung (AORIF) erlaubt – als einziges Verfahren – sowohl die zuverlässige Diagnose von intraartikulären Pathologien als auch deren unmittelbare Behandlung. Die zusätzliche Arthroskopie erhöht dabei, entgegen der häufig geäußerten Befürchtung, die Komplikationsrate nicht. Entsprechend wird diese in den aktuellen S2e-Leitlinien der Deutschen und Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie als Level1b empfohlen. Ob sich durch den Einsatz der Arthroskopie die klinischen Ergebnisse verbessern lassen, ist aufgrund der eingeschränkten Studienlage bisher aber nicht sicher nachgewiesen.

Eine zunehmende Zahl an Autoren stellt mittlerweile in Frage, ob die Größe des „Volkmann-Fragments“ das entscheidende Kriterium für dessen Versorgung sein sollte. Die Frakturen des posterioren Malleolus sind – unabhängig von ihrer Größe – in den allermeisten Fällen knöcherne Band-Avulsionen des Ligamentum talofibulare posterius. Entsprechend konnten mehrere Studien nachweisen, dass durch die anatomische Reposition des Fragments, über Ligamentotaxis, eine anatomische Reposition der Fibula in die Inzisur erreicht werden kann. Darüber hinaus führt dies zu einer signifikanten Reduktion der zusätzlichen Syndesmosen-Versorgungen mittels Stellschraube oder Fadenzugsystem. Außerdem sind mittlerweile einige klinischen Studien verfügbar, die auf eine Verbesserung der Funktion durch die offene Reposition des posterioren Malleolus-Fragments hinweisen.

Wenn eine Versorgung der Syndesmose durchgeführt werden muss, sind die beiden wichtigsten prognostischen Faktoren die anatomische Reposition der distalen Fibula in der tibialen Inzisur sowie die dauerhafte Stabilisierung des DTFGs. Aktuell konkurriert hierfür die Stabilisierung mittels Stellschraube oder Fadenzugsystem. Die überwiegende Mehrheit der vorhandenen Studien zeigt, dass die Versorgung mittels Fadenzugsystem, verglichen mit der Stellschraube, zu signifikant weniger Fehlrepositionen, signifikant seltener zu einem Repositionsverlust und signifikant besseren klinischen Ergebnissen führt.

Summary: Ankle fractures are frequent and therefore part of the daily routine of orthopedic surgeons. Still, the patient rated outcome, especially for bi- and trimalleolar fractures, is often unsatisfactory. Consequently, we have to improve our treatment strategies. Some risk factors associated to a poor outcome have already been identified. Factors that can be influenced by the surgeon are the anatomical reduction of the fractures, the identification and treatment of intra-articular concomitant injuries, as well as the anatomical and permanent restoration of the distal tibio-fibular joint. In recent years, treatment strategies have been developed to address these surgeon depending factors.Intraarticular concomitant injuries occur in more than 60% of all ankle fractures. But they cannot be reliably identified preoperatively by MRI. Arthroscopically assisted fracture treatment (AORIF) is the only method that allows both the reliable diagnosis of intraarticular pathologies and their immediate treatment. Contrary to frequently voiced fears, additional arthroscopy does not increase the complication rate. Accordingly, AORIF is recommended as level 1b in the current S2e guidelines of the German and Austrian Society for Trauma Surgery. Whether AORIF does improve the clinical outcome remains unclear due to the limited evidence available.Furthermore, the size of the posterior malleolus fragment (25–33%) as primary parameter for treatment decision is being questioned by an increasing number of authors. Today, fractures to the posterior malleolus are, regardless of their size, thought to be bony avulsions of the posterior talofibular ligament. Several studies have shown that ORIF of the posterior malleolus fragment results in anatomical reduction of the fibula into the tibial incisura via ligamentotaxis. Moreover, it has been proven, that ORIF of the posterior malleolus fragment results in a significant reduction of trans-syndesmotic stabilization. Finally, we are getting hands on data showing an improved patient rated outcome following ORIF compared to untreated posterior malleolus fragments.In case ORIF of the bony fractures does not result in a stable distal tibio-fibular joint, trans-syndesmotic stabilization has to be conducted. Thereby, the two most predominant factors for a good patient rated outcome are the anatomical reduction of the distal tibia in the tibial incisura and the permanent stabilization of the distal tibio-fibular joint. Today, stabilization can either be performed using a trans-syndesmotic screw or suture button system. The vast majority of existing studies show that the suture button system results in a significant decrease of malreduction rates and secondary loss of reduction. Moreover, it also results in a significant improved patient rated outcome compared to trans-syndesmotic screws.

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