Die kontinuierliche passive Bewegungstherapie (CPM-Therapie) mit CPM-Schienen ist eine postoperative Standardtherapie am Kniegelenk. In einer Literaturanalyse wurden Studien sowie Übersichtsarbeiten zur CPM in wissenschaftlichen Datenbanken identifiziert und in Bezug auf deren Wirksamkeit und Behandlungsstandards analysiert. Zehn Arbeiten zur vorderen Kreuzbandplastik und 7 zu knorpelreparativen Eingriffen zeigten ein verbessertes Bewegungsausmaß sowie Reduktion von Schwellung und Schmerz. Für hohe Tibia-Osteotomie und Meniskusnaht fanden sich keine kontrollierten Studien zur postoperativen CPM-Anwendung. Die Studienlage weist zum Teil methodische Defizite und eine Heterogenität in der CPM-Anwendungsdauer auf. Die analysierten Studien zeigten insgesamt positive Effekte für den Patienten beim Einsatz in oben genannten Indikationen. Dabei wurde die CPM-Therapie in den analysierten Studien meist nur als Zusatz zu einer intensiven Physiotherapie untersucht.
Goosmann M, Mittelmeier W, Bader R: Kontinuierliche passive Bewegungstherapie nach operativen Eingriffen am Kniegelenk. OUP 2019; 8: 292–301DOI 10.3238/oup.2019.0292–0301
Summary: Continuous passive movement (CPM) therapy with specific devices is a standard postoperative therapy for the knee joint. Through a literature analysis of clinical trials and reviews to CPM in scientific databases were identified and analysed with respect to its efficacy and treatment standards. Ten studies for anterior cruciate ligament surgery and 7 for cartilage repair procedures revealed an improved range of motion, reduction of swelling and pain. For high tibial osteotomy and meniscal suture, no controlled studies could be found. The studies demonstrated in part methodical deficits and heterogeneity in the duration of the CPM application. Overall, the analysed studies showed positive effects in patients with the above-mentioned indications. In the analysed studies the CPM therapy was usually examined only as an adjunct to intensive physiotherapy.
Spinalnervanalgesien, epidurale Injektionen, Facettengelenk- und ISG-Infiltrationen wirken direkt am Ausgangspunkt der Nozizeption im Bewegungssegment und führen häufig zu der „entscheidenden“ Befundbesserung schmerzgeplagter Rückenpatienten, die möglicherweise sogar vor einem operativen Eingriff stehen. Diese Injektionen lassen sich sicher und effektiv anhand topografisch anatomischer Orientierungspunkte durchführen. Dies geschieht vor allem strahlenfrei, ohne kostenintensiven apparativen Einsatz und mit einem geringen organisatorischen und zeitlichen Aufwand. Der vorliegende Beitrag gibt eine Übersicht über die wichtigsten neuroanatomischen Landmarken und vermittelt praxisnahe Tipps und Tricks zur sicheren und effizienten Durchführung der landmarkengestützten Injektionstechniken an der Wirbelsäule.
Theodoridis T, Randel U, Georgallas C: Landmarkengestützte Injektionstechniken an der Wirbelsäule. OUP 2019; 8: 528–539
DOI 10.3238/oup.2019.0528–0539
Summary: Nerve root blocks, epidural injections, facet and sacroiliac joint injections are procedures that influence the pathological process directly in the spine motion segment. They often lead to the decisive improvement of back pain patients, who may even think about a surgery. It is possible to perform these spinal injections considering only topographic anatomical landmarks. That happens without ionizing radiation and expensive equipment and with a low administrative and low time effort. The present article gives an overview on the important topographic anatomical landmarks and presents practically oriented tips and tricks for an efficient and safe performance of spinal injections without imaging.
Endoprotheseninfektionen der Schulter stellen häufig ein komplexes Problem dar, das in der Regel eine operative Behandlung erfordert. Die typischen Behandlungsalgorithmen hinsichtlich Infektursache, Zeitpunkt und Keimspektrum sind auch bei dem Low-grade-Infekt zu berücksichtigen. Er unterscheidet sich aber von anderen Infekten dadurch, dass er häufig als solcher nicht erkannt wird. Das Therapiespektrum beinhaltet zum einen das prothesenerhaltende Debridement mit Komponentenwechsel sowie den 2-zeitigen, kompletten Prothesenwechsel unter Einsatz einer antibiotikabeladenen Interimsprothese. Von entscheidender Bedeutung ist die Erkennung eines Low-grade-Infekts, da die typischen klinischen Zeichen meist fehlen, und dessen sachgerechte Therapie, um eine Infektpersistenz und damit eine fortschreitende Schädigung des Knochenlagers zu vermeiden.
Summary: An infected shoulder prosthesis is commonly encountered as a complex problem. It is challenging for the patient and the surgeon simultaneously because surgical treatment is mandatory in most of the cases. The treatment algorithms valid for prosthetic infections are applied in a Low-grade infection as well. They orientate on the infective cause, the timepoint of its appearance and the detected microbial spectrum. However, a Low-grade infection is difficult to recognize as such. Therapy options range from a prosthesis-preserving debridement with component replacement to a 2-step revision procedure including total and meticulous foreign body removal and temporary spacer implantation loaded with antibiotics. The detection of a Low-grade infection is the first and crucial step for an effective treatment because the typical infection signs are usually missing. An appropriate and early therapy is necessary in order to prevent the slow growing bacteria from further spread and persistence in the host tissue, because both can lead to progressive and significant bone damage.
Die medikamentöse Therapie entzündlich rheumatischer Erkrankungen hat sich in den letzten 20 Jahren rasant entwickelt. Neue Therapiestrategien in Kombination mit einer großen Anzahl innovativer Medikamente haben die Möglichkeiten der Versorgung der Patienten drastisch verbessert. Rheuma ist kein unabänderliches Schicksal mehr; Zuversicht bei Arzt und Patient. Das Behandlungsziel Remission bzw. niedrige Krankheitsaktivität ist keine Utopie, sondern häufig Realität. Neben den bekannten Medikamenten in der Frühbehandlung wie NSAR, Glukokortikoide und konventionelle DMARDs, haben die Biologika und aktuell auch die JAK-Inhibitoren einen großen Anteil an dieser äußerst positiven Entwicklung.
Summary: The drug therapy of inflammatory rheumatic diseases has developed rapidly in the last 20 years. New therapeutic strategies combined with a large number of innovative drugs have dramatically improved the patients care options. Rheumatism is no longer an unalterable fate; confidence in the doctor and patient. The treatment goal remission or low disease activity is no utopia, but often reality. In addition to the well-known drugs in the early treatment, such as NSAIDs, glucocorticoids and conventional DMARDs, the biologicals and currently also the JAK-inhibitors have a large share in this positive development.
Sprunggelenkfrakturen gehören aufgrund ihrer hohen Inzidenz zur täglichen unfallchirurgischen Routine. Allerdings sind die Behandlungsergebnisse, vor allem für bi- und trimalleolare Frakturen, häufig unbefriedigend. Entsprechend stellt uns deren Behandlung weiterhin vor eine Herausforderung. Es wurden bereits einige Risikofaktoren für ein schlechtes Ergebnis identifiziert. Die einzigen, auf die der Chirurg einen Einfluss hat, sind die anatomische Reposition der Frakturen, die Identifizierung und Behandlung von intraartikulären Begleitverletzungen sowie die anatomische und dauerhafte Wiederherstellung des distalen Tibio-Fibular-Gelenks. In den letzten Jahren wurden einige Strategien in Hinblick auf diese Einflussfaktoren entwickelt.
Intraartikuläre Begleitverletzungen treten in über 60% aller Sprunggelenkfrakturen auf. Sie lassen sich auch mittels MRT präoperativ nicht zuverlässig identifizieren. Die arthroskopisch-assistierte Frakturversorgung (AORIF) erlaubt – als einziges Verfahren – sowohl die zuverlässige Diagnose von intraartikulären Pathologien als auch deren unmittelbare Behandlung. Die zusätzliche Arthroskopie erhöht dabei, entgegen der häufig geäußerten Befürchtung, die Komplikationsrate nicht. Entsprechend wird diese in den aktuellen S2e-Leitlinien der Deutschen und Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie als Level1b empfohlen. Ob sich durch den Einsatz der Arthroskopie die klinischen Ergebnisse verbessern lassen, ist aufgrund der eingeschränkten Studienlage bisher aber nicht sicher nachgewiesen.
Eine zunehmende Zahl an Autoren stellt mittlerweile in Frage, ob die Größe des „Volkmann-Fragments“ das entscheidende Kriterium für dessen Versorgung sein sollte. Die Frakturen des posterioren Malleolus sind – unabhängig von ihrer Größe – in den allermeisten Fällen knöcherne Band-Avulsionen des Ligamentum talofibulare posterius. Entsprechend konnten mehrere Studien nachweisen, dass durch die anatomische Reposition des Fragments, über Ligamentotaxis, eine anatomische Reposition der Fibula in die Inzisur erreicht werden kann. Darüber hinaus führt dies zu einer signifikanten Reduktion der zusätzlichen Syndesmosen-Versorgungen mittels Stellschraube oder Fadenzugsystem. Außerdem sind mittlerweile einige klinischen Studien verfügbar, die auf eine Verbesserung der Funktion durch die offene Reposition des posterioren Malleolus-Fragments hinweisen.
Wenn eine Versorgung der Syndesmose durchgeführt werden muss, sind die beiden wichtigsten prognostischen Faktoren die anatomische Reposition der distalen Fibula in der tibialen Inzisur sowie die dauerhafte Stabilisierung des DTFGs. Aktuell konkurriert hierfür die Stabilisierung mittels Stellschraube oder Fadenzugsystem. Die überwiegende Mehrheit der vorhandenen Studien zeigt, dass die Versorgung mittels Fadenzugsystem, verglichen mit der Stellschraube, zu signifikant weniger Fehlrepositionen, signifikant seltener zu einem Repositionsverlust und signifikant besseren klinischen Ergebnissen führt.
Summary: Ankle fractures are frequent and therefore part of the daily routine of orthopedic surgeons. Still, the patient rated outcome, especially for bi- and trimalleolar fractures, is often unsatisfactory. Consequently, we have to improve our treatment strategies. Some risk factors associated to a poor outcome have already been identified. Factors that can be influenced by the surgeon are the anatomical reduction of the fractures, the identification and treatment of intra-articular concomitant injuries, as well as the anatomical and permanent restoration of the distal tibio-fibular joint. In recent years, treatment strategies have been developed to address these surgeon depending factors.Intraarticular concomitant injuries occur in more than 60% of all ankle fractures. But they cannot be reliably identified preoperatively by MRI. Arthroscopically assisted fracture treatment (AORIF) is the only method that allows both the reliable diagnosis of intraarticular pathologies and their immediate treatment. Contrary to frequently voiced fears, additional arthroscopy does not increase the complication rate. Accordingly, AORIF is recommended as level 1b in the current S2e guidelines of the German and Austrian Society for Trauma Surgery. Whether AORIF does improve the clinical outcome remains unclear due to the limited evidence available.Furthermore, the size of the posterior malleolus fragment (25–33%) as primary parameter for treatment decision is being questioned by an increasing number of authors. Today, fractures to the posterior malleolus are, regardless of their size, thought to be bony avulsions of the posterior talofibular ligament. Several studies have shown that ORIF of the posterior malleolus fragment results in anatomical reduction of the fibula into the tibial incisura via ligamentotaxis. Moreover, it has been proven, that ORIF of the posterior malleolus fragment results in a significant reduction of trans-syndesmotic stabilization. Finally, we are getting hands on data showing an improved patient rated outcome following ORIF compared to untreated posterior malleolus fragments.In case ORIF of the bony fractures does not result in a stable distal tibio-fibular joint, trans-syndesmotic stabilization has to be conducted. Thereby, the two most predominant factors for a good patient rated outcome are the anatomical reduction of the distal tibia in the tibial incisura and the permanent stabilization of the distal tibio-fibular joint. Today, stabilization can either be performed using a trans-syndesmotic screw or suture button system. The vast majority of existing studies show that the suture button system results in a significant decrease of malreduction rates and secondary loss of reduction. Moreover, it also results in a significant improved patient rated outcome compared to trans-syndesmotic screws.
Chronische Schmerzen nach chirurgischen Eingriffen stellen keine Seltenheit dar. Häufig sind sie neuropathischer Natur und schwierig zu behandeln. Für die Implantation von Knie-Endoprothesen liegt die Prävalenz für persistierende chronische Schmerzen bei Ersteingriffen bei etwa 20%, kann aber nach Revisonseingriffen auf bis zu 40% ansteigen. Nach dem Ausschluss einer kausalen Therapieoption kommen die klassischen Therapieverfahren wie Pharmakotherapie, Rehabilitation und lokale Infiltrationen schnell an ihre Grenzen. Der Grund hierfür liegt häufig in einer hohen neuropathischen Schmerzkomponente, die mit konventionellen Therapieoptionen nur schlecht zu behandeln ist. Hier stellt die Neuromodulation mit der Spinalganglien-Stimulation ein minimalinvasives, reversibles und validierbares Therapieverfahren dar, mit dem Betroffenen die Lebensqualität zurückgegeben werden kann.
Die operative Therapie der Gonarthrose erfolgt stadienabhängig und patientenspezifisch. Bei Versagen der konservativen Gonarthrosetherapie können arthroskopische oder offene gelenkerhaltende Eingriffe indiziert sein.
Die korrekte Therapie präarthrotischer Zustände kann das Auftreten einer Arthrose im besten Fall verhindern. Bei beginnender Gonarthrose kann die fortschreitende Gelenkdestruktion durch geeignete Interventionen oft verlangsamt werden. Auch unikompartimentelle manifeste Arthrosen können beispielsweise durch Achskorrekturen in symptomarme Zustände zurückgeführt werden. Die fortgeschrittene Arthrose des älteren Patienten bleibt eine Domäne der Endoprothetik. Der endoprothetische Gelenkersatz sollte erst nach konservativer Therapie und Abwägung aller gelenkerhaltenden Alternativen indiziert werden.
Der Beitrag gibt eine Übersicht über die gängigen gelenkerhaltenden operativen Verfahren bei Gonarthrose. Die richtige Indikationsstellung ist maßgeblich für den Therapieerfolg verantwortlich.
The surgical treatment of knee osteoarthritis is patient-specific and depends on the stage of joint disease. If conservative treatment fails, arthroscopic or open joint preserving operations may be considered.
The correct treatment of pre-arthrotic conditions has the potential to prevent the occurrence of osteoarthritis. In case of incipient knee osteoarthritis, progressive joint destruction can often be slowed down by appropriate surgical interventions. Unicompartmental osteoarthrit is of the knee can be treated successfully with a high tibial osteotomy, for example. The advanced osteoarthritis of elderly patients remains a domain of total knee arthroplasty. Endoprosthetic joint replacement should only be indicated after conservative treatment and consideration of all joint-preserving alternatives.
The following article provides an overview of the common joint-preserving surgical procedures in patients with osteoarthritis of the knee. A correct and thorough indication is crucial for the success of the therapy.
Zusammenfassung:Hit hard and early lautet heute das wesentliche Charakteristikum für die medikamentöse Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen [7, 9, 11, 12]. Im Zeitalter von Biologika lässt die medikamentöse Vielfalt multiple Variationen zu, um den Erkrankungsprozess zu verlangsamen oder gar zu stoppen [19]. Deshalb ist es wichtig geworden, bei fehlender Rückbildung der Prozessaktivität im Sinne einer synovialen Schwellung an Sehnen oder Gelenken frühzeitig die Frage einer operativen Therapie zum Sehnen- oder Gelenkerhalt beantwortet zu wissen [25]. Durch ein frühzeitiges Interagieren von medikamentöser und operativer Therapie kann für betroffene Rheumatiker langfristig eine schmerzarme und nur wenig funktionsgeminderte Alltagstauglichkeit geschaffen werden – nicht nur bei der Hand. Dabei hat der Sehnen- und Gelenkerhalt nicht nur an der Hand höchste Priorität vor rekonstruktiven operativen Möglichkeiten.
Summary: Hit hard and early is today the essential characteristic for the medicinal treatment of inflammatory rheumatic diseases [7, 9, 11, 12]. In the age of biologics, drug diversity allows multiple variations in order to slow down or even stop the disease process [19]. Therefore, it has become important to know at an early stage the answer to the question of surgical therapy for tendon or joint preservation in the absence of regression of process activity in the sense of synovial swelling of tendons or joints [25]. Through early interaction of drug and surgical therapy, a low pain and only slightly diminished function everyday suitability can be created for affected rheumatics in the long run – not only for the hand. The maintenance of tendons and joints has the highest priority over reconstructive surgery not only on the hand.
Frakturen bei Kindern 3 Jahre werden überwiegend konservativ behandelt. Operationsindikationen werden überwiegend durch Instabilität mit möglichen funktionellen Folgeproblemen oder Gelenkbeteiligung beeinflusst. Bei Oberschenkelschaftfrakturen fließen
wegen der aufwendigen konservativen Verfahren auch soziale Aspekte in die Entscheidung ein.
OP-Entscheidungen sind ex post kritisch zu reflektieren.
Summary: The conservative treatment of fractures in children 3 years of age is usually the first choice. Indications for osteosynthesis are given mainly by instability with possible functional limitations in the follow-up or articular fractures. In femur fractures conservative treatment is complex and social aspects influence the therapeutical decision. The final judgement needs reflection afterwards.
Rheumatische Erkrankungen gehen nicht selten mit Veränderungen an der Wirbelsäule einher. In erster Linie sind dabei die Rheumatoide Arthritis sowie die Spondylitis ankylosans zu nennen. Beide weisen unbehandelt einen progredienten Verlauf mit Gelenkdestruktionen und/oder ausgeprägten Deformitäten auf und führen unbehandelt meist zu einer raschen Invalidität der Patienten. Daher sollten sie im Falle von chronischen Rückenschmerzen früh als mögliche Ursache bedacht werden, um eine gezielte Behandlung rechtzeitig zu initiieren. Im Falle eines notwendig werdenden operativen Vorgehens ist aufgrund der Komplexität des Krankheitsbilds und zur Reduktion des perioperativen Risikos von Komplikationen eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwingend erforderlich. Daher sollte die Behandlung der Patienten immer entsprechenden Zentren vorenthalten sein.
Abstract: Rheumatic diseases are often associated with changes to the spine. First and foremost, rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis are to be mentioned. Untreated, both have a progressive course with joint destructions and/or pronounced deformities usually lead to rapid patient disability. Therefore, in patients with chronic back pain, both diseases should be considered early as a possible cause in order to initiate targeted treatment. In the event of a necessary surgical procedure, interdisciplinary cooperation is imperative due to the complexity of the clinical picture and to reduce the perioperative risk of complications. Therefore, the treatment of patients should always be withheld from appropriate centres.
