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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 02/2021 - Peter Savov - Henning Windhagen
Typische Probleme der diaphysären Verankerung bei der Hüftendoprothetik mit Standardschäften

Zusammenfassung:Die reine diaphysäre Verankerung einer Hüftendoprothese ist trotz sehr guter Standzeiten nicht komplikationsfrei. Gerade anhaltende Schaftschmerzen sowie der proximale Knochenabbau können die Qualität der Versorgung negativ beeinflussen. Der Grund für einen Schaftschmerz ist die große Differenz zwischen dem Elastizitätsmodul des Implantats und der Kortikalis des Femurs. Gerade Patienten mit einem geringen kortikalen Index, Osteoporose und einer hohen Aktivität haben ein deutlich erhöhtes Risiko einen chronischen Schaftschmerz nach einer zementfreien Versorgung zu entwickeln. Auch modernere kürzere anatomische Schäfte können diese Art der Beschwerden bei einer ungünstigen Kombination aus Anatomie und Implantatdesign hervorrufen. Ähnlich verhält es sich mit dem Knochenabbau im proximalen Anteil des Femurs aufgrund des Stress-shieldings. Je distaler die Krafteinleitung in den Knochen, desto ausgeprägter verhält sich der proximale Knochenabbau. Jedoch spielen hierbei gerade das Design sowie die dazugehörige Femuranatomie eine entscheidende Rolle. Anatomische Schäfte konnten signifikant weniger Stress-shielding hervorrufen. Alternative Versorgungen mittels Kurzschaftprothese zeigen Vorteile sowohl in der Prävalenz des Schaftschmerzes als auch des Stress-shieldings, insbesondere im Bereich der Trochanter Major Region gegenüber klassischen Schaftprothesen. Dennoch stoßen auch diese in einigen Fällen an anatomische Grenzen. Eine Morphotyp-spezifische Versorgung sollte das oberste Ziel des Chirurgen darstellen und dabei sollten alle vorhandenen Schaftdesigns in Erwägung gezogen werden. Auch eine zementierte Versorgung sollte unter bestimmen Gesichtspunkten nicht grundsätzlich außer Acht gelassen werden.

Summary: Despite good revision rates, well fixed diaphyseal femoral stems are not free of complications. Persistent thigh pain as well as proximal bone resorption influence the quality of treatment negatively. One reason for thigh pain is the difference of the elasticity modulus of the implant and the cortical bone of the femur. Patients with a low cortical index, osteoporosis and a high activity level have a significantly increased risk of developing chronic thigh pain after cementless hip arthroplasty. Even modern tapered-wedge stems cause thigh pain if anatomy and implant design do not match. Bone loss in the proximal aspect of the femur due to stress shielding is well known. The design of the implant and the corresponding femoral anatomy both play key roles. Using tapered-wedge stems leads to significantly less stress shielding. However, short stems show clear advantages in both the prevalence of thigh pain and stress shielding, particularly in the region of the greater trochanter, compared to straight or tapered-wedge stems. Nevertheless, not every anatomic variance can be covered. A morphotype-specific approach should be the surgeon‘s primary goal. This includes consideration of all available stem designs. As a general rule, cemented hip arthroplasty also has to be included during the planning.

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Ausgabe: 02/2021 - Jörg Schröder
Hüftimpingement aus der Sicht der evidenzbasierten Medizin

Zusammenfassung:In den letzten Jahren ist das Wissen über präarthrotische Deformitäten des Hüftgelenkes und ihre Behandlung deutlich gewachsen. Das femoroazetabuläre Impingement (FAI) wird heute als wesentliche präarthrotische Deformität und Ursache von bis zu 50% aller Koxarthrosen gewertet. Die Behandlung des FAI-Syndroms kann mittels konservativer Therapie, Physiotherapie oder einer Operation erfolgen. Unter den operativen Verfahren hat sich die Hüftarthroskopie als Goldstandard etabliert, es fehlten aber lange hochwertige Studien hierzu. Randomisiert kontrollierte Studien (RCT) zeigen nun, dass Hüftarthroskopie zu einer signifikanten Besserung der Beschwerden führt und dabei der Physiotherapie signifikant (und das Maß des minimal für den Patienten bedeutsamen Unterschiedes überschreitend) überlegen ist. Ob die mit der operativen Korrektur verbundene Verbesserung der Hüftmorphologie langfristig auch das Risiko für eine Arthrose reduziert, kann aus der heutigen Datenlage noch nicht beantwortet werden. Jüngere Patienten mit einem FAI-Syndrom, positiven klinischen Tests und passendem radiologischen Befund ohne wesentliche Degeneration des Gelenkes sollten im Rahmen der gemeinsamen Therapieplanung über die Möglichkeit der arthroskopischen Korrektur und deren Überlegenheit im Ergebnis beraten werden.

Summary: In recent years, knowledge about prearthrotic deformities of the hip joint and their treatment has grown significantly. Femoroacetabular impingement (FAI) is now considered a major prearthrotic deformity and cause of up to 50% of all osteoarthritis hip disease. Treatment for FAI syndrome can be conservative therapy, physical therapy or surgery. Among surgical procedures, hip arthroscopy has established itself as the gold standard, but high-quality studies have been lacking for a long time. Randomized controlled trials (RCT) now show that hip arthroscopy leads to a significant improvement in symptoms and is significantly superior to physiotherapy alone, exceeding the minimum clinically important difference. Wether the improvement in hip morphology associated with surgical correction also reduces the risk of osteoarthritis in the long-term cannot yet be answered from the current data. Younger patients with FAI syndrome, positive clinical tests and appropriate radiological findings without significant degeneration of the joint should be advised about the possibility of arthroscopic correction and its superiority in outcome as part of the shared decision-making.

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Ausgabe: 02/2021 - Jörg Jerosch - Lars Victor von Engelhardt
Hüftimpingement und Rückkehr in den Sport

Zusammenfassung:Das femoroazetabulare Impingement ist die häufigste Pathologie, die bei Sportlern und aktiven Menschen zu Hüftschmerzen führt. Abhängig von der Dauer der Beschwerden finden sich zunehmend korrespondierende Schäden an der Gelenklippe und am Knorpel. Bei nicht-dysplastischen Hüften ist das Impingement die häufigste Ursache für eine Coxarthrose. Ist ein Sportler symptomatisch und ein Impingement nachgewiesen, so ist eine frühzeitige Therapie hinsichtlich der Progression der Schäden vorteilhaft. Neben Techniken zum Erzielen einer optimierten Korrektur der Deformitäten, werden die Möglichkeiten zum Erhalt der Gelenklippe und auch verschiedene Verfahren zur Therapie der Knorpelschäden beschrieben. Bei anhaltenden Beschwerden, ggf. auch nach einem kurzzeitigen konservativen Therapieversuch, besteht die Indikation zur möglichst baldigen Operation. Erfolgt die Arthroskopie früh genug, zeigen diese Verfahren hohe Return-to-Sports-Raten, ein exzellentes klinisches Outcome und niedrige Komplikationsraten.

Summary: Femoroacetabular impingement is the most common pathology leading to hip pain in athletes. Depending on the duration of the symptoms, corresponding damage to the labrum and the articular cartilage becomes increasingly apparent. In non-dysplastic hips, impingement is the most common cause for osteoarthritis of the hip. If an athlete presents sustained complaints and a hip impingement has been proven, early treatment is advantageous in regard to the progression of the corresponding damage. In addition to optimized techniques for the correction of the deformities, options for preserving the labrum and various methods of treating cartilage damage are described. When there are persistent complaints, especially after a short conservative therapeutic attempt, there is an indication for a promt operative treatment. If arthroscopic surgery is performed early enough, these procedures show high return-to-sports rates, an excellent clinical outcome and low complication rates.

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Ausgabe: 03/2021 - Hartmut Bork
Bewegungstherapie

Zusammenfassung:Klinisch relevante, den Krankheitsverlauf und das Schmerzerleben positiv beeinflussende Effekte durch Bewegungstherapie konnten mittlerweile in vielen randomisierten und kontrollierten Studien bei verschiedenen orthopädischen und rheumatologischen Indikationen nachgewiesen werden. Mit ihrer vielfältigen funktionell-somatischen, aber auch psychosozialen Wirkung wird die Bewegungstherapie dazu eingesetzt, beeinträchtigte Körperfunktionen zu verbessern und geschädigte Strukturen zu regenerieren, Schmerzen zu lindern und damit die Lebensqualität von Patienten zu verbessern. Auch aufgrund eines günstigen Nutzen-Risiko-Profils werden bewegungstherapeutische Maßnahmen daher als Kernelement konservativer Behandlungsstrategien in vielen Leitlinien empfohlen und in der medizinischen Rehabilitation angewendet.

Summary: Meanwhile clinical influence of exercise therapy on progression in different orthopedic und rheumatic diseases and experience of pain is proved in many randomized trials. Because of its physiological and psychosocial effects exercise therapy is used to improve body function and raise quality of life. Exercise therapy has a good risk-benefit ratio and therefore is highly recommended in many guidelines and common in rehabilitation programs.

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Ausgabe: 03/2021 - Jörg Jerosch - Lars Victor von Engelhardt
Konservativ, Hüftarthroskopie, Hüftkappe, Kurzschaft, Standardschaft

Zusammenfassung:Das Hüftimpingement und die Dysplasie sind die häufigsten Ursachen für eine Coxarthrose und damit Präarthrosen. Aufgrund des schleichenden Krankheitsverlaufes kommt bei vielen Patienten trotz bereits vorhandener arthrotischer Gelenkschäden evtl. noch ein gelenkerhaltendes Vorgehen wie bspw. eine Hüftarthroskopie oder eine Korrekturosteotomie in Frage. Sollte ein Gelenkerhalt nicht mehr sinnvoll sein, bleibt die Entscheidung, ob neben einem konservativen Vorgehen, eine Hüftkappe, ein Kurzschaft oder eher ein Gelenkersatz mit einem Standardschaft angemessen ist. Um die richtigen Behandlungsempfehlungen zu finden, stellt sich für jede Option die Frage, wie lange der Erfolg bspw. eines konservativen Vorgehens, eines bestimmten Prothesentypes oder einer gelenkerhaltenden Operation anhält. Um hier individuell zu beraten, sind neben den exakten bildgebenden Befunden auch das Alter, das Aktivitätsniveau, die anamnestischen und klinischen Untersuchungsbefunde sowie die Erwartungshaltung des Patienten einzubeziehen. Dieser Artikel soll den Leser unterstützen, entsprechende Befunde zu erheben und für die unterschiedlichen Optionen die Erfolgsaussichten, die Langzeitprognose sowie Vor- und Nachteile abzuwägen.

Schlüsselwörter:Coxarthrose, konservative Therapie, Hüftarthroskopie, Hüftkappe, Kurzschaft, Standardschaft

Zitierweise:von Engelhardt LV, Jerosch J: Konservativ, Hüftarthroskopie, Hüftkappe, Kurzschaft, Standardschaft. Welche Optionen sind bei der Coxarthrose sinnvoll? OUP 2021; 10: 0139–0147DOI 10.3238/oup.2021.0139–0147

Summary: Hip impingement and dysplasia are pre-arthritic conditions and the main causes of hip osteoarthritis. All variants of a symptomatic hip impingement lead to progressive degenerative changes of the joint. Due to the insidious course of the disease, a joint-preserving procedure such as hip arthroscopy or a corrective osteotomy is often also an option for patients already showing degenerative joint damage. If a joint preserving procedure is no longer a reasonable option, the question remains if a conservative treatment, hip resurfacing, a short stem or a joint replacement with a standard stem is appropriate. In order to recommend the right treatment, the question of the duration of the success of each option, such as a conservative treatment, a certain type of implant or a joint preserving surgery, must be raised. To enable individual advice, exact imaging findings, age, activity level, anamnestic and clinical examination findings as well as the patient‘s expectations should be considered. This article is intended to support the reader in acquiring the relevant findings and assessing the prospects of success, the long-term prognosis as well as advantages and disadvantages of the different options.

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Ausgabe: 03/2021 - Martin Gehlen - Juliane Pauder
Multimodale Therapie der rheumatoiden Arthritis im Rahmen einer Rehabilitation

Zusammenfassung: Die Rehabilitation von Patienten mit rheumatoider Arthritis basiert auf multimodalen Konzepten. Wichtige Therapieelemente sind die Ergotherapie, Bewegungstherapie, Sporttherapie, Physiotherapie, Ernährungstherapie, „Medizinisch-Beruflich-Orientierte Rehabilitation“ (MBOR), Patientenschulungen, Psychologie, Entspannungstherapie und Balneotherapie. Ziel dieses Artikels ist es, dem Leser einen Überblick über die Therapieformen und ihren Evidenzgrad in der rheumatologischen Rehabilitation zu geben.

Summary: The rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis is based on multimodal concepts. Ergotherapy, exercise therapy, physiotherapy, nutrition counselling, work related medical rehabilitation (MBOR), socio-medical assessment, patient education, psychology, relaxation methods and balneotherapy are main elements of rehabilitation. The object of this article is to describe the therapeutic approaches and their scientific evidence.

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Ausgabe: 03/2021 - Thomas Gottfried
Stellenwert der physikalischen Therapie zur Schmerzreduktion bei degenerativen Erkrankungen

Zusammenfassung:Physikalische Therapiemethoden nehmen in der Schmerztherapie bei degenerativen Erkrankungen, insbesondere bei multimodalen Therapieansätzen einen festen Platz ein. Ursprünglich, in Ermangelung ausreichend wirksamer Alternativen, vornehmlich in empirischer Anwendung erprobt, gibt es mittlerweile eine beachtliche Anzahl an Studien, die einen Einsatz der einzelnen Therapien zur Schmerzreduktion bei degenerativen Erkrankungen rechtfertigt. Die medizinische Evidenz sowie ein sehr günstiges Nutzen-Risiko-Profil ist auch eine solide Argumentationsgrundlage gegenüber Kostenträgern bei der Verordnung physikalischer Therapiemaßnahmen.

Summary: Physical therapy methods have a firm place in the pain management of degenerative diseases, especially in multimodal therapy approaches. Originally tested primarily empirically in the absence of sufficiently effective alternatives, there are now a considerable number of studies that justify the use of individual therapies to reduce pain in degenerative diseases. The medical evidence as well as a very favorable risk-benefit ratio should also convince cost bearers to finance physical therapy measures.

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Ausgabe: 03/2021 - Marcus Niewald - Sven Knobe
Einsatz der Strahlentherapie zur Analgesie bei orthopädischen Erkrankungen

Zusammenfassung:Die Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen, insbesondere der Knochen, Sehnen und Gelenke, hat eine fast hundertjährige Tradition. Sie wird überwiegend in deutschsprachigen Ländern durchgeführt. Klassische Indikationen sind Enthesiopathien wie die Fasciitis plantaris, die Achillodynie, die Tendinitis trochanterica, die Epicondylitis humeri und die Tendinitis calcarea der Schulter. Hinzu kommen die Arthrosen diverser Gelenke. Die Wirksamkeit der Strahlentherapie bei Enthesiopathien ist aus retrospektiven und randomisierten Studien seit langer Zeit bekannt, bei Arthrosen derzeit jedoch Studienfrage. Die betroffenen Gelenke werden nach orthopädischer Untersuchung und Diagnosestellung sowie Bildgebung einer Strahlentherapie mit niedrigen Dosen von gewöhnlich 3Gy in 3 Wochen unterzogen. Der Effekt wird nach 3 Monaten oder später beurteilt, ein Ansprechen im Sinne einer Schmerzbesserung ist bei ca. 60–80% der Patienten bei meistens fehlenden Nebenwirkungen zu erwarten. Insofern ist die Strahlentherapie bei gegebener Indikation eine gute Alternative, z.B. zur medikamentösen Behandlung und kann helfen, eingreifende Operationen hintanzustellen oder zu vermeiden.

Summary: Radiotherapy for benign diseases especially of the bones, tendons and joints has a long tradition of at least a century and is performed in the German speaking countries preferably. Classical indications are enthesiopathies like plantar fasciitis, achillodynia, trochanteric tendinitis, epicondylitis and calcifying tendinitis of the shoulder. Additionally, patients with osteoarthritis of nearly all joints were irradiated. The effect of radiotherapy on enthesiopathies has been known retrospectively and from randomized trials for a long time but the effect on osteoarthritis is currently under debate and examined in some randomized trials. After an orthopedic and radiologic examination, the regions involved are irradiated with low doses of usually 3Gy within three weeks. The analgesic effect should be recorded after three months or even later. Pain relief has been published in 60–80 % of the patients. In the majority of patients, side effects are lacking or mild. When indicated, radiotherapy can be a good alternative to analgesics. Oftentimes surgery can be delayed or avoided.

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Ausgabe: 03/2021 - Herbert Thier
Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom (FMS)

Zusammenfassung: Die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie (IMST) hat sich als ein umfassendes Behandlungskonzept in der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen etabliert. Zentrale Zielsetzung ist neben einer Schmerzlinderung die Wiederherstellung der im Verlauf der Schmerzerkrankung verloren gegangen Funktionsfähigkeiten im körperlichen, psychischen und sozialen Bereich (Functional Restoration-Ansatz). Ausgehend von einem biopsychosozialen Krankheitsmodell werden dysfunktionale schmerzbezogene Vorstellungen, Gefühle und Verhaltensweisen verringert und die Eigenkompetenz und -verantwortung des Patienten im Umgang mit der Schmerzerkrankung gefördert. In der deutschen S3-Leitlinie Fibromyalgiesyndrom (FMS) wird die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie bei Patienten mit schweren Verläufen eines FMS, die auf ambulante multimodale Therapien und eine zeitlich befristete medikamentöse Therapie nicht ausreichend ansprechen, empfohlen. Dieser Beitrag beschränkt sich auf die schmerztherapeutische Behandlung erwachsener Fibromyalgiepatienten in der kurativen medizinischen Versorgung.

Summary: Interdisciplinary multimodal pain therapy (IMPT) has established itself as a comprehensive concept for the treatment of patients who suffer from chronic pain. In addition to relieving pain, the central objective is to restore the physical, psychological and social well-being lost through the progression of the disease (functional restoration). The German S3 guidelines on fibromyalgia syndrome (FMS) recommend interdisciplinary multimodal pain therapy for patients with severe FMS who do not sufficiently respond to outpatient multimodal therapies or temporary drug therapy. The scope of this article is limited to pain therapy for adult patients with fibromyalgia in the field of curative medical care.

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Ausgabe: 05/2021 - Andreas Böger
Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie

Zusammenfassung: In Deutschland lässt sich bei Patienten mit chronischen Kopf-, Rücken- und Nervenschmerzen ein unsystematisches und oft von Zufällen geleitetes Vorgehen konstatieren. Bei längerer Beschwerdedauer ist meist eine befundorientierte multimodale Schmerztherapie indiziert und auch Erfolg versprechend: Studien zeigen einen nachhaltigen Behandlungserfolg stationärer und teilstationärer Konzepte. Moderne Schmerzmedizin geht dabei über eine reine analgetische Therapie weit hinaus und beinhaltet eine strukturierte somatopsychische Diagnostik, konkret eine neuro-orthopädisch-funktionelle und eine psychologische Untersuchung, woraus ein ganzheitliches Behandlungskonzept erstellt wird. Das Behandlungskonzept ist zwar vorwiegend aktivierend orientiert, darin integrierte manuelle bzw. osteopathische Behandlungsverfahren oder auch Interventionen sind hier eine gute Ergänzung und kein Widerspruch.

Summary: Treatment of patients with chronic headache, backpain or neuropathic pain in Germany is not consistent and logical but more often found unsystematical. When chronic pain persists during a long time, often a multimodal treatment approach is indicated. Studies show a sustainable effect for these concepts. Modern pain medicine goes far beyond analgesic medication und consists mainly in a structured somatopsychic diagnoses, e.g. a neuro-orthopaedic-functional physical exploration and a psychologic exploration, leading to a holistic treatment concept. The concept is orientated mainly active, but interventions could be a complement rather than a contradiction.

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