Zusammenfassung: Die Prävalenz neuropathischer Schmerzsyndrome beträgt ca. 3–8% in der Bevölkerung und umfasst sowohl periphere Nervenschäden (Mono-/Polyneuropathie, Radikulopathie/Plexopathien) als auch zentrale Ursachen nach spinalen oder zerebralen Läsionen. Die Abgrenzung gegenüber den weitverbreiteten muskuloskelettalen Schmerzen (Prävalenz ca. 30–40%) kann eine diagnostische Herausforderung darstellen, besonders im Falle von ausstrahlenden myofaszialen Schmerzen. Sekundär myofasziale Schmerzsyndrome können sich hierbei auch bei primär schmerzhaften oder schmerzlosen neurologischen Grunderkrankungen entwickeln (Polyneuropathie, M. Parkinson, Multiple Sklerose). Der Artikel liefert eine aktuelle Übersicht zum Assessment neuropathischer Schmerzen.
Summary: The prevalence of neuropathic pain is about 3–8% [9] in the general population and comprises peripheral nerve lesions such as mono- and plexopathies as well as central causes after spinal or cerebral lesions. The differentiation between even more common musculoskeletal pain syndromes (prevalence about 30–40%) can be challenging, especially in case of radiating myofascial pain. Secondary myofascial pain syndromes may develop as consequence of primary painful or painless neurological diseases such as polyneuropathies, M. Parkinson or multiple sclerosis. The present review gives a recent overview over the assessment of neuropathic pain.
Zusammenfassung: Osteochondrale Läsionen des Talus (OCL) sind in der Regel auf ein (Distorsions-)Trauma oder eine ischämisch bedingte Osteonekrose zurückzuführen. Für die Auswahl der optimalen Therapie sind das Alter des Patienten, die Dauer des Bestehens der OCL, die Größe und Lokalisation der OCL sowie der Zustand des umgebenden Knorpels und des subchondralen Knochens von Bedeutung. Beim Vorliegen eines Rückfuß-Malalignments oder einer Bandinstabilität sollten bei Operation der OCL auch die Korrektur eines Rückfuß-Malalignments und/oder eine Stabilisierung der Bänder durchgeführt werden. Bei korrekter Indikation sind überwiegend gute und sehr gute Ergebnisse bei allen Behandlungstechniken zu erwarten.
Summary: In the majority of cases, ankle trauma (sprains) or ischemic osteonecrosis generate osteochondral lesions of the talus. For the best therapy patient’s age, duration of OCL’s existence, size and localization of the OCL, and condition of the surrounding cartilage and bone have to be considered. If accompanying hindfoot malalignment or ligamentous instability is present, hindfoot realignment and ligament stabilization should be performed simultaneously. With the correct indication, good and excellent results are achieved for most patients.
Hintergrund: Die Inzidenz der Osteoporose- assoziierten Beckenringfrakturen bei Patienten von über 60 Jahren wird in Deutschland mit 224/100.000 pro Jahr angegeben, wobei diese weiter zunimmt. Bezüglich der operativen Therapie sind verschiedene Techniken verfügbar, allerdings fehlen bisher klinische Langzeitdaten.
Methode: Selektive Literatur- und Leitlinienrecherche sowie die klinische Erfahrung der Autoren.
Ergebnisse: Anamnestisch werden häufig ein oder mehrere Bagatelltraumata ermittelt. Die Patienten berichten von Schmerzen im Bereich von Hüfte, Leiste, tieflumbal oder von Beschwerden einer Lumboischialgie. Die neue Klassifikation Fragility Fractures of the Pelvis (FFP) berücksichtigt die besondere Frakturmorphologie und kann als Therapieentscheidungshilfe hinzugezogen werden (Evidenzstufe IV). Ziel der Therapie ist eine zeitnahe Mobilisation unter adäquater Schmerzbehandlung. Die isolierte vordere Beckenringfraktur (FFP I) und die nicht verschobene Fraktur des hinteren Beckenrings (FFP II) sind meist stabil und können konservativ behandelt werden. Verletzungen vom Typ III und IV sind durch Instabilität gekennzeichnet und sollten in der Regel operiert werden.
Schlussfolgerung: Retrospektive Analysen zeigen eine 1-Jahres-Mortalität von 9,5–27%, eine Abnahme der Mobilität und eine verminderte Selbstständigkeit. Prospektive Therapiestudien sind dringend notwendig.
Summary
Background: The estimated incidence of osteoporotic pelvic fractures among persons over age 60 in Germany is 224 per 100,000 persons per year, and rising. A number of surgical treatment options are available, but clinical long-term data are lacking.
Method: This review is based on pertinent publications and guidelines retrieved by a selective literature search, and on the authors’ personal experience.
Results: Patients often report one or more relatively trivial traumatic incidents leading up to the fracture. They complain of pain in the hip, groin, or lower lumbar region, or of low back pain and sciatica. A new classification scheme entitled Fragility Fractures of the Pelvis (FFP) takes the morphology of the fracture into account and can be used as an aid to therapeutic decision-making (evidence level IV). The goal of treatment is early mobilization with adequate pain relief. Isolated anterior pelvic ring fractures (FFP I) and nondisplaced posterior pelvic ring fractures (FFP II) are usually stable and can be treated conservatively. Type III and IV injuries are unstable and should generally be treated surgically.
Conclusion: Retrospective analyses have shown that osteoporotic pelvic fractures are associated with decreased mobility and independence and with a one-year mortality ranging from 9.5% to 27%. Prospective therapeutic trials are urgently needed.
Zusammenfassung: Der Anteil an Patienten, die orale Antikoagulanzien einnehmen, steigt mit zunehmendem Lebensalter. Voraussetzung für ihre operative Versorgung nach einer Unfallverletzung ist die Wiederherstellung einer adäquaten Gerinnungssituation. Der klinisch vertretbare zeitliche Abstand zwischen Unfallereignis und operativem Eingriff ist für das optimale Vorgehen entscheidend. Postoperativ bedürfen Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen, oft einer Überbrückung mit einem niedermolekularen Heparin, während Patienten, die ein direktes orales Antikoagulans einnehmen, meist mit diesem weiterbehandelt werden können. Im Interesse der Patienten sollten klinikinterne Handlungsempfehlungen etabliert werden, zu denen diese Übersicht eine erste Orientierung geben will.
Summary: The number of patients on oral anticoagulants increases with age. Following trauma, reconstitution of an adequate hemostasis is required prior to surgery. It is the available time frame between the accident and the appropriate surgical approach, which defines the optimal strategy for anticoagulant reversal. After surgery, many patients, who were on vitamin K antagonists, will require bridging anticoagulation with low-molecular weight heparin. Patients, who were on direct oral anticoagulants, in contrast, may often restart taking their initial medication shortly after surgery. It is in our patients’ interest to establish institutional recommendations; this article aims to provide initial guidance.
Zusammenfassung: Im Rahmen des vorliegenden Beitrags werden die Prinzipien der perioperativen Schmerztherapie insbesondere aus Sicht des Operateurs dargestellt. Neben den theoretischen Grundlagen finden sich praktische Hinweise, vor allem zur intraoperativen Anästhesie, wie dem Supraskapularisblock, der LIA oder dem Fußblock. Der Artikel soll dem Operateur eine Hilfestellung geben bei der Frage, wie er die perioperative Schmerztherapie des Patienten positiv beeinflussen kann.
Summary: In the review the principles of perioperative pain therapy are presented, especially from the point of view of the surgeon. In addition to the theoretical basics, there are practical tips, especially for intraoperative anesthesia, such as the suprascapularis block, the LIA or the foot block. The review aims to assist the surgeon in particular in the subject of how to influence positively the patient‘s perioperative pain therapy.
Zusammenfassung: Der phosphaturische mesenchymale Tumor (PMT) ist eine seltene benigne Neoplasie, die im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms Fibroblast-growth-factor 23 (FGF-23) sezerniert. Maligne Transformationen mit Metastasierung sind in Einzelfällen beschrieben [6]. FGF-23 führt zu einer Phosphatverlust-Niere, sodass es im Verlauf zu einer Knochendemineralisation kommt, einer onkogenen Osteomalazie. Es findet sich ein ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis sowie ein Erkrankungsalter zwischen 30–40 Jahren. 95% der PMT treten an den Extremitäten auf, 5% im Kopf-Hals-Bereich. Die Verteilung zwischen Weichteil- und Knochenmanifestationen ist ausgeglichen (Knochen: 53%) [5]. Klinisch präsentieren sich die Patienten meist mit unspezifischen Knochenschmerzen, muskulärer Schwäche sowie multiplen pathologischen Frakturen. Laborchemisch sind eine Hyperphosphaturie sowie eine Hyphophosphatämie im Serum nachweisbar. FGF-23 ist erhöht [4].
Summary: Phosphoric mesenchymal tumor (PMT) is a rare benign neoplasm that secrets fibroblast growth factor 23 (FGF 23). Malignant transformations with metastasis are described in individual cases. FGF 23 leads to a phosphate-loss kidney, leading to bone demineralization and oncogenic osteomalacia. There is a balanced gender ratio and an age of onset between 30 and 40 years. 95% of PMT occurs on the extremities, 5% in the head and neck area. The distribution between soft tissue and bone manifestations is balanced (bone: 53%). Clinically, patients usually present with unspecific bone pain as well as multiple pathological fractures. Laboratory tests show hyperphosphaturia and serum hyphophosphatemia. FGF 23 is increased.
Zusammenfassung: Coronoidfrakturen sind seltene und klinisch nur schwer zu diagnostizierende Frakturen. Betreffen sie die anteromediale Facette des Coronoids, kommt es in der Mehrzahl der Fälle zu einem Ausriss des anterioren Bündels des MCLs. Aufgrund des Unfallmechanismus kommt es weiterhin fast obligat zu einer LCL-Ruptur. Als Folge dessen kann sich eine posteromediale Rotationsinstabilität entwickeln. Neben der klinischen Untersuchung ist die radiologische Bildgebung das entscheidende Diagnostikum. Dabei muss äußerst sorgfältig nach den meist nur kleinen Frakturfragmenten gefahndet werden und es sollte ein besonderes Augenmerk auf Verletzungen der Kollateralbänder gelegt werden. Die konservative Therapie spielt nur bei sehr kleinen, nicht bzw. minimal dislozierten Frakturen bei Patienten mit geringem funktionellen Anspruch eine Rolle.
Therapeutisch im Vordergrund steht die operative Frakturretention. Dabei muss in der Mehrzahl der Fälle eine Rekonstruktion der Kollateralbänder erfolgen. Übersehene oder nicht korrekt refixierte Coronoidfrakturen können zu einer Gelenkinstabilität und frühzeitig auch zur Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose führen.
Summary: Coronoid fractures are rare and clinically difficult to diagnose. Concerning the anteromedial facet of coronoid, in the majority of cases the anterior bundle of the MCL is torn out. Due to the accident mechanism, rupture of LCL is still almost obligatory. As a result, posteromedial rotational instability may develop. In addition to clinical examination, radiological imaging is the decisive diagnostic agent. The search for fracture fragments, which are usually only small, must be carried out extremely carefully and special attention should be paid to injuries to the collateral ligaments. Conservative therapy only plays a role in very small, non-dislocated or minimal fractures in patients with low functional demands. Therapeutically, surgical fracture retention is in the foreground. In the majority of cases, the collateral ligaments have to be reconstructed. Overlooked or incorrectly refixed, coronoid fractures can lead to joint instability and early development of post-traumatic arthrosis.
Zusammenfassung: Das Qualitätsmanagement in der Schmerzmedizin hat trotz der Vielfältigkeit der Schmerztherapie und ihrer erforderlichen Interdisziplinarität große Fortschritte erzielt. Sowohl in der akuten als auch in der chronischen Schmerztherapie stehen wissenschaftlich solide Verfahren für die Struktur-, Prozess- und auch Ergebnisqualität zur Verfügung. Die Zertifizierungsverfahren zeigen erste Erfolge. Für eine flächendeckende sektorenübergreifende Implementierung bedarf es verbindliche Richtlinien, einen interdiziplinären Konsens und entsprechende finanzielle Anerkennung.
Summary: Quality management in pain medicine has made great progress despite the variety of pain therapy and it’s required interdisciplinary nature. Both in acute and chronic pain therapy, scientifically solid procedures are available for structural, process and result quality. The certification procedures are showing initial success. Comprehensive cross-sectoral implementation requires binding guidelines, interdisciplinary consensus and appropriate financial recognition.
Zusammenfassung: Die Digitalisierung im Gesundheitswesen umschreibt die Anpassung der täglichen Abläufe und Prozesse an die aktuellen technischen Möglichkeiten und Kommunikationswege. Aspekte der Datensicherheit und das Selbstbestimmungsrecht der Patienten stehen dabei im Fokus. Der Gesetzgeber selbst treibt die Entwicklung der Digitalisierung voran, neben den bestehenden Regelungen werden in der laufenden Legislaturperiode weitere Neuerungen erfolgen. Die Digitalisierung wird die Abläufe im ärztlichen Alltag verändern. Dabei werden auch ganz neue, rechtliche Fragestellungen in den Fokus rücken. Reformen des materiellen Rechts und des Prozessrechts werden erforderlich sein. Die Jurisprudenz wird die neuen Fragestellungen letztlich lösen, was aber auch zu einer Fortentwicklung des an die ärztliche Sorgfaltspflicht zu stellenden Maßstabs führen wird. Letztlich wird sich kein Arzt der Entwicklung verschließen können.
Summary: The buzz phrase “digitalization in the health sector” describes the adaptation of daily routines and processes to current technical possibilities and means of communication. Data protection and self-determination of patients are at the focal point in this process. The legislator keeps propelling the development of digitalization: Apart from already existing regulations, further legal novelties are expected to come into being in the subsequent legislative period. Digitalization is bound to alter the day-to-day processes of medical practitioners. In that context completely new legal question are likely to emerge. Reforms of substantive law as well as of procedural law will become necessary. The jurisdiction will have to solve the arising legal problems; this might eventually also lead to an alteration of the criteria of medical due diligence. In the end, these developments will affect every medical practitioner.
Zusammenfassung: Insbesondere größere, nicht oder falsch behandelte fokale artikuläre Knorpelschäden erhöhen signifikant das Arthroserisiko. Die matrixassoziierte autologe Chondrozyten-Implantation (ACI-M) weist in der operativen Behandlung solcher Defekte die derzeit beste Evidenz auf. ACI-M Produkte sind als ATMP klassifiziert und müssen ein zentralisiertes europäisches Genehmigungsverfahren durchlaufen, um die EU-weite Verkehrsfähigkeit zu erlangen. Gleichzeitig sieht der Gesetzgeber auf nationaler Ebene eine Ausnahmeregelung vor, die in der BRD nach §4b AMG vom Paul-Ehrlich-Institut erteilt wird. §-4b-genehmigte Produkte sind in Deutschland vollumfänglich verkehrsfähig. Vom G-BA wurde die ACI-M als Methode eingestuft, die entsprechend der bestehenden Rechtslage im Krankenhaus zu erstatten ist.
Summary: Especially larger, untreated or incorrectly treated localized articular cartilage defects significantly increase the risk to develop osteoarthritis. Matrix-assisted autologous chondrocyte implantation (ACI-M) has shown to be the most reliable cartilage repair procedure for these indications based on the best available evidence. From a regulatory point of view, the ACI-M products are classified as an ATMP and must undergo a centralized European approval process in order to gain EU-wide marketability. At the same time, the legislator provides for a derogation at national level. For Germany, there is a §4b AMG approval, which is issued by the Paul-Ehrlich-Institute and thus makes §4b-approved products fully accessible to the domestic patients. The G-BA has classified the ACI-M as a method, which has to be reimbursed in accordance with the existing legal situation in the hospitals under the German DRG system.
